Martijn Kole & Bauke Koekkoek
Dit artikel verscheen eerder in de bundel Methodisch werken aan verbinding bij psychische problematiek: op zoek naar de match (2019) van Beckers, Berkvens, Koekkoek, Kole en van Veen.
Praktijkkwestie
Wie last heeft van psychische problematiek zoekt meestal hulp, maar niet altijd.
Die hulp sluit meestal goed aan, maar ook weer niet altijd. Als de cliënt echt geen hulp wil maar anderen vinden dat die hulp wel hard nodig is, wordt soms vanuit professioneel perspectief, ‘bemoeizorg’ ingezet. Voor hulp aan iemand die tegelijkertijd wel en geen hulp wil, hebben we geen nette professionele term maar wel woorden die een bepaald gevoel van machteloosheid of hopeloosheid uitdrukken. Hulpverleners spreken van ‘moeilijke patiënten’ die ‘ongemotiveerd zijn’ of ‘niet meewerken’. Het is heel goed mogelijk dat onder die ambivalentie vragen liggen die maken dat mensen niet bewegen of niet aangeven dat zij het moeilijk hebben. Het kan ook zijn dat wat hulpverleners aanbieden niet is wat mensen zoeken of waar zij zich in herkennen en zij dus ‘zorgvuldige zorgzoekers’ zijn. Bij sommige problematiek, zoals bv. psychoses of manieën waarbij de persoon soms heel erg de weg kwijt is, vinden hulpverleners het ‘niet meewerken’ tot op zekere hoogte acceptabel – ze zien het als onderdeel van de stoornis. Als zulke problematiek niet overduidelijk of niet in ernstige mate aan de orde is, maar de persoon stelt zich toch ‘dwars’, ‘afhankelijk’ of ‘gehospitaliseerd’ op, dan wordt dit gedrag snel aan de persoon zelf geweten. Onder hulpverleners valt dan al snel de term ‘persoonlijkheidsstoornis’, of het verwijt dat de cliënt een vervelend karakter heeft.
Wat een ‘vervelend karakter’ is, is zeer subjectief. Er bestaan natuurlijk, in alle lagen van de bevolking, mensen die met iedereen ruzie krijgen en door velen ‘moeilijk’ worden gevonden. Toch zou ‘vervelend karakter’ of ‘persoonlijkheidsstoornis’ niet de eerste reactie van een hulpverlener moeten zijn. Hoewel het een menselijke reactie is (het ligt aan de ander, niet aan mij), is die zelden effectief. We mogen er namelijk best vanuit gaan dat onder mensen die hulp bij psychische problematiek zoeken, relatief meer mensen zijn die moeite hebben met contact maken en communiceren in verschillende contexten dan in de algemene bevolking. We kunnen alleen maar hopen dat onder hulpverleners juist relatief meer mensen zijn die heel goed in contact maken en communiceren zijn – al zijn dat niet altijd de redenen voor mensen om hulpverlener te worden. Van hulpverleners mogen we verwachten dat hun eerste reactie bij een moeilijk verlopend contact met een cliënt is om te onderzoeken of dat ligt aan de interactie tussen hen beiden of aan henzelf – naar de ander kijken kan altijd nog. Er bestaan namelijk ook ‘moeilijke’ hulpverleners. Onderzoek laat zien dat er hulpverleners zijn die consequent slechtere resultaten halen dan anderen en sommigen krijgen veel klachten/tuchtzaken aan hun broek (al is dit ook vaak vanwege positief bedoeld bemoeizuchtig hulpverlenerschap). Eigenschappen van ‘moeilijke’ hulpverleners zijn o.a.: slecht luisteren/aansluiten, constant confrontaties zoeken of alle confrontatie vermijden, vasthouden aan het eigen verklaringsmodel/aanpak/protocol en ongelijkwaardigheid
uitstralen/uitdragen. Zeker weten hoe het zit (dus ‘zeker weten’ in plaats van ‘niet-weten’, zie hoofdstuk 2) en als ‘expert’ steeds verantwoordelijkheid overnemen (zie ook hoofdstuk 3) horen daar ook bij. En hulpverleners die afspraken niet nakomen en zo dus onbetrouwbaar zijn maken het hun cliënten natuurlijk ook niet bepaald makkelijk. In deze bijdrage focussen we vanuit een ervaringsdeskundig perspectief op wat hulpverleners kunnen doen om een uitweg te vinden uit moeizame contacten met cliënten. Daaraan gaat een basishouding vooraf, waarop een aantal principes komen die deels vergelijkbaar met die we in andere hoofdstukken al bespraken: – reflecteren (op je eigen zijn en handelen) exploreren (in plaats van escaleren) – verbinden (met persoon en netwerk)
Casus – start
Als ik (Martijn) naar een afspraak toe fiets dan moet ik mezelf steeds tot de orde roepen. Ik heb dan bijvoorbeeld afgesproken met een collega bij iemand, en vaak zijn daar ook mensen uit diens netwerk bij aanwezig – dat kunnen vrienden of familie zijn, maar ook buren of een wijkagent. Op de fiets zit ik dan al te denken: wat zou er aan de hand kunnen zijn, wat zouden we kunnen gaan doen, waar zit de oplossing? Voor ik het weet maak ik een plaatje in mijn hoofd van ‘hoe het zit’. En als ik gejaagd, onrustig of op een andere manier niet helemaal in evenwicht ben, ga ik dat meer doen. Ik ben dan op zoek naar houvast, duidelijkheid en overzicht. Dit maakt dat ik minder open sta voor datgene wat cliënten en hun netwerk mij willen vertellen. Mijn eigen gedachten en gevoelens nemen de ruimte in en kruipen naar voren en kleuren dan sterk datgene wat ik denk te horen. Dit maakt het moeilijk om echt getuige te zijn van wat er zich aandient.
Ondertussen ben ik zover, een soort van mindful, dat ik al tijdens dit gehypothetiseer over de werkelijkheid mezelf tot de orde kan roepen. Mij bewust te worden (reflecteren) wat er in mij leeft en ruimte te maken voor datgene wat zich in het contact met de cliënt en zijn netwerk aandient zodat ik in staat ben om daar passend op te reageren. Zodat ik hen opmerk, hoor en zie. Ik dwing mezelf om die ballast te parkeren door me bewust worden van alles wat er in mij leeft en hoe de ander(en), zijn/hun verhaal, situatie resoneert
in mij en wat dit bij mij oproept. Soms vertrek ik wat eerder naar de afspraak, zodat ik nog even op een bankje kan stil staan bij wat er in me om gaat.
Soms denk ik dat het bij dit proces gaat over veiligheid, schaamte of wanhoop. Veiligheid om de kwetsuren onder ogen te komen, in contact met mensen die optimaal jouw autonomie en belangen behartigen. Veiligheid in de relatie met hulpverleners en naasten, om samen hetgeen onder ogen te komen dat jou niet lukt, de pijn die jij hebt. Maar ook wat je omgeving ervaart door jouw gedrag, wat jij daar zelf in doet, in welke patronen jullie gevangen zitten. En dat de strategieën die lang hebben gewerkt nu misschien vooral ellende veroorzaken. Ook veiligheid om aandacht voor schaamte toe te laten. Voor mogelijk, dieper gewortelde gevoelens van wanhoop. Door eerder opgelopen trauma, het erg moeilijk vinden mensen te vertrouwen of je veilig te voelen in contact met anderen. Maar dat velen ook een zesde zintuig hebben voor de oprechtheid, veiligheid en betrouwbaarheid van anderen – of het gebrek daaraan. Wil je bovenstaande zaken op tafel krijgen dan begint het met een ongeconditioneerd omarmen van alles wat “is” in ieder uniek mens. Dit betekent niet dat alles geaccepteerd wordt. Ik denk dat wat wij als mensen ten diepste willen is om opgemerkt, gezien en gehoord te worden, dit met alles er op en eraan. Niet zozeer zitten te wachten op allerhande oplossingen, raad en advies (doelgericht). Dat is soms ook nodig en handig maar vaak erg overschat. We zoeken mensen die naast ons staan wanneer wij onszelf proberen te redden, die het proces begeleiden. Ons opmerken in alle kwetsbaarheid en veerkracht. Wij denken al snel dat wij mensen echt opmerken, horen en zien, maar is dat echt zo?
Praktische kennis: basishouding en voorbereiding
Heel vaak stappen hulpverleners haastig in een gesprek en belanden met cliënten dan makkelijk in zichzelf versterkende patronen. Ze hebben of ervaren een tekort aan tijd, terwijl ze misschien eerder werkelijke aandacht missen. Heel vaak zitten twee of meer hulpverleners in gesprek met een cliënt en/of anderen zonder dat ze elkaar vooraf even hebben gesproken of met elkaar hebben afgestemd – via vragen als: hoe zit je erbij, welke rol wil jij innemen, waar zie je tegenop, waar kijk je naar uit? Hulpverleners vinden het belangrijk om – als ze iemand nog niet kennen – ‘het dossier’ gelezen te hebben, waarin o.a. diagnose, eerdere hulpverlening en huidige problemen staan beschreven. Ze worden daarin regelmatig bevestigd door cliënten, vooral zij die al lang hulpverlening hebben of er veel van verwachten, die geïrriteerd reageren als de dossierkennis van de hulpverlener te kort (b)lijkt te schieten. De hulpverlener die zegt graag enigszins blanco te beginnen, wordt al snel gezien als slecht voorbereid en (bewust) onwetend over alle moeite die al gedaan is. Dat is niet geheel onterecht want de hulpverlener die het grootste deel van het gesprek gebruikt om vragen te stellen die de cliënt al eerder uitgebreid heeft beantwoord, is inderdaad slecht voorbereid. Maar dossierkennis kan de hulpverlener ook belemmeren om onbevooroordeeld te kijken en zich te verwonderen over waar mensen mee komen.
Reflecteren
Reflecteren kan op verschillende niveaus: in jezelf en met/tussen anderen. Eerder (in hoofdstuk 2) is al een en ander gezegd over opmerkzaam zijn op eigen gevoelens en daarnaar handelen in een gesprek – dus zowel interne reflectie als interpersoonlijke reflectie. Dit kan tijdens het gesprek met de cliënt en haar/zijn netwerk. Reflecteren kan ook met collega’s: voor of na een gesprek over hoe het proces verliep. Dat is iets anders dan praten over de uitkomst (bijvoorbeeld: ‘het liep goed en hij leek wel tevreden’) of over de cliënt (‘hij was er niet bij met zijn gedachten maar we hebben ons punt wel duidelijk gemaakt’). Echt reflecteren gaat over hoe het liep: wie wanneer wat zei, wat dat voor effect had, wat cruciale momenten in het gesprek waren én wat dit proces mogelijk te maken heeft met de hulpverleners zelf. Als de één sterk normatieve uitspraken deed (bijvoorbeeld: ‘dit gedrag moet stoppen!’), wat is daarvan de reden: wellicht irritatie, bezorgdheid of een sterk gevoel van verantwoordelijkheid voor de lastige situatie? Welke eigen gevoelens of eerdere ervaringen staan in de weg om onbevangen nieuwsgierig te zijn en te verkennen wat de ander drijft? Wellicht het meest belangrijk is de vraag of deelnemers aan het gesprek het gevoel hadden in contact met elkaar te zijn.
Exploreren
Als een hulpverleningscontact niet gaat zoals we hadden gehoopt of gewenst hebben hulpverleners een sterke neiging te ‘escaleren’: een ander kader te zoeken waarin iets wel ‘werkt’. Deze rituelen kunnen het gevolg zijn van het elkaar al in een veel eerder stadium kwijt geraakt zijn, of van de moeite om openheid te creëren (over jezelf en naar de ander) waardoor niet besproken is wat er echt toe deed. Sociaal werkers verwijzen door naar meer gespecialiseerde zorg, verpleegkundigen schakelen de psychiater in en als niemand het meer weet is er altijd nog de (gesloten) kliniek waar iemand kan worden opgenomen.
Deze donkere schaduw van verdere specialisatie, mogelijk resulterend in dwang en vrijheidsbeneming, hangt altijd boven hulpverleners en cliënten die moeilijke dingen bespreken. Een goed voorbeeld is het praten over suïcidaliteit: veel cliënten weten dat veel hulpverleners hierop vaak met escalerend gedrag reageren: nauwgezet uitvragen, een risicotaxatie maken, anderen inschakelen om te ‘beoordelen’ en mogelijk overgaan tot ‘beschermen’ door iemand op te nemen. Wie als cliënt zoekt naar die bescherming van de instelling of zelfs de kliniek, zal suïcidaliteit mogelijk juist niet ter sprake brengen. Wie die escalatie niet wil, zal zwijgen over suïcidale gedachten of gevoelens uit angst voor de gevolgen. In beide gevallen ontstaat er geen gesprek over waarom iemand suïcidaal is, over de pijn die de wanhoop veroorzaakt en wat daaraan – eventueel – te doen is. Toch is dat wat exploreren behelst: onderzoeken hoe het zit, zonder snelle oordelen te vellen of verantwoordelijkheid over te nemen. Exploreren is nieuwsgierig zijn, zonder een oordeel, etiket of actie klaar te hebben. Exploreren vraagt dus om weerstand bieden aan de neiging tot escaleren: niet zeggen of denken ‘dit gaat zo niet langer’ maar doorvragen en doorzoeken naar de verbinding met de ander en de thema’s waar het echt om gaat. Exploreren is verbreden in plaats van versmallen tot dat wat niet loopt of waarop het contact vastloopt. Als dat de hulpverlener en cliënt samen niet lukt hoeft er niet gelijk een meer gespecialiseerde hulpverlener te worden ingeschakeld: een collega uit hetzelfde team kan ook betrokken worden en meedenken, of meedoen om andere ingangen te zoeken (en zo dus nieuwe terrein te exploreren).
Casus – vervolg 1
Je moet beseffen: praten over hoop en herstel is gevaarlijk. Cliënten en hun netwerk kunnen onbewust strategieën toepassen om risico’s op meer verlies te voorkomen. Want als de ander weer hoop krijgt en die hoop komt niet uit ben je nog meer kwijt. En voor het netwerk geldt vaak hetzelfde: als het nu ‘goed’ gaat, waarom dan iets veranderen? Dat ‘goed’ gaan is vaak beoordeeld vooral vanuit het perspectief van betrokkenen: de cliënt is stabiel, er vinden geen grote crisissen plaats en er is een soort consensus over dat ‘dit is wat het is’. De cliënt zelf kan zijn diagnose zijn geworden, en voelen er niks aan te kunnen doen. Zich bijvoorbeeld erg hebben vereenzelvigd met zijn of haar diagnose: ik ben autist, ik ben schizofreen of ik ben borderliner. De stoornis is dan de identiteit geworden, en het is veiliger om te foeteren op de hulpverlening dan zelf stappen te zetten. Want als dat mislukt is dat weer een extra kwetsing. Het vraagt veel moed en vertrouwen om het bekende los te durven laten en nieuw perspectief te omarmen, nieuw gedrag aan te leren, verantwoordelijkheid te nemen voor het eigen leven en met elkaar te bewegen naar een gezonder evenwicht.
Dus als ik (Martijn) in een gesprek zit met een cliënt, een collega en een groter netwerk dan ben ik niet bezig met doelen die bereikt zouden kunnen worden, niet als een dolle stier op weg naar ‘herstel’. Ik ga niet zomaar vragen wat de ander zou willen – want mijn vragen kunnen de ruimte dicht drukken. Uit eigen leven weet ik maar al te goed wat er op het spel kan staan: als ik weer dingen ga willen kan ik ook falen of door anderen afgerekend worden op mijn wensen of doelen. Ik begin zo’n gesprek steeds met de vraag ‘hoe zouden jullie dit gesprek willen gebruiken? En dan gaan we verkennen wat er speelt: nodig ik mensen uit om dingen te zeggen. Ik let enorm op wat er letterlijk gezegd wordt, en op de non-verbale communicatie. Ik probeer niet te interpreteren, niet zelf conclusies te trekken, niet teveel aan het woord te zijn. Dat vraagt om discipline en om voortdurende zelfreflectie. Om te zijn en blijven bij ‘de plek der moeite’. Ik probeer niet om dingen heen te lopen maar vraag door waar pijn zit, waar angst voor verandering zit en waarom. Hierbij maak ik ook bespreekbaar wat het gedeelde verhaal/situatie met mij doet En dat moet respectvol gebeuren: ik kan niet bepalen of iemand het contact met een broer of zus zou moeten herstellen. Dat kan heel verstandig lijken vanuit mijn perspectief maar het kan zomaar te groot zijn, of mijn wens en niet die van de ander. Of dat zo is kom je alleen maar echt te weten door voorzichtig door te vragen, of ruimte te maken door de laatste woorden te herhalen. Ik probeer heel bescheiden te zijn.
Ik probeer diversiteit te omarmen en me heel bewust te zijn van mijn waarden, mijn pijn en mijn verdriet – die regelmatig de kop opsteken in een intens gesprek.
Verbinden
De hierboven beschreven benadering, zowel in de tekst als in de casus, rust op de fundamentele aanname dat de mens een sociaal wezen is. Mensen hebben dus een sociaal netwerk nodig waarmee ze zich duurzaam verbinden: samen betekenis geven, van betekenis zijn voor anderen, relaties vormen en geborgenheid en inbedding vinden. Een netwerk kan naasten (bv. familie en vrienden) omvatten maar kan ook bestaan uit een enigszins betrokken buurvrouw en verder alleen hulpverleners. Hoe dan ook is dat netwerk cruciaal voor verbinding met de rest van de wereld – en dus ook cruciaal voor de hulpverlener die bij een cliënt of netwerk betrokken is. Verbinding is dan ook meer dan alleen een contact tussen hulpverlener en cliënt, want niemand leeft in een volledig sociaal vacuüm (zie ook hoofdstuk 6).
In onze, sterk op het individu gerichte, samenleving en zorgsystemen kost het vaak moeite om aan het werk te gaan met een netwerk. Het is soms lastig dat netwerk op te sporen, ermee in gesprek te raken en aandachtig te luisteren naar wat er speelt bij de mensen in dat netwerk. Mensen in een netwerk rond iemand met ernstige problematiek hebben vaak al veel mee gemaakt en geloven soms meer in een stabiele status quo dan in een risicovol veranderproces. De eenvoudige gedachte dat het netwerk (of ‘mantelzorg’) wel ‘wat meer kan doen’, die ten grondslag lijkt ligt te liggen aan de politiek ingezette beweging richting een participatiesamenleving, staat haaks op een echte verbinding met netwerken. Dat wil niet zeggen dat alleen professionele zorg een antwoord kan zijn op behoefte aan hulp en ondersteuning, wel dat hulpverleners mensen in netwerken rondom hun ‘officiële cliënten’ veel meer als ‘cliënt’ zouden mogen beschouwen. Netwerken om cliënten heen zijn niet zelden zelf overbelast en in een overlevingsmodus. Het ondersteunen van het netwerk als geheel kan het welzijn van het gehele netwerk en daarmee de draagkracht bevorderen. Herstelprocessen kunnen vaak niet los gezien worden van de context.
Casus – vervolg 2
We komen er vaak nog veel te laat bij en dan gaan we escaleren: als het de persoon zelf en het netwerk of de betrokken woonbegeleiders niet lukt, worden de FACT-hulpverleners van de GGZ gebeld en als ook die er niet uitkomen moet de crisisdienst komen. En dan moet die persoon in gesprek met mensen die hij of zij niet kent, waar geen verbinding, relatie en vertrouwen mee bestaat. Het lukt ons nog te weinig om als een gemeenschap te werken waarbij hulpverleners tijdig extra ondersteunen wanneer dat nodig is. Om dat voor elkaar te krijgen heb je dus een verbinding met het netwerk nodig, om te horen wat ze kunnen en wat ze niet kunnen. Dit vraagt flexibiliteit en betrouwbaarheid. Om te snappen wat er aan de hand is, om ze pijn te helpen verdragen maar ook te kunnen helpen als het niet gaat, en ongezonde patronen te helpen herkennen en doorbreken. En hoe dat allemaal zit, dat weet ik dus vooraf niet.
Er is geen handleiding voor hoe het standaard werkt bij mensen, hoe een netwerk functioneert. Daarvoor verschillen mensen simpelweg teveel. We kunnen er wel dichterbij komen als we ons focussen op het proces, en niet alleen op de ‘ziekte’ of ‘de uitkomst’. Dat procesmatig werken vraagt andere vaardigheden. Luisteren, reflecteren, spanning verdragen, bij de plek van de moeite durven zijn, aftasten, navragen, bijstellen en meer.
En dat klinkt heel mooi maar natuurlijk lopen hulpverleners daarbij tegen grenzen aan, en tegen persoonlijke en professionele waarden en normen. Het is een kunst om te weten wanneer te laten en af te wachten en wanneer door te pakken en door te zetten. En het helpt om daarin heel dicht bij jezelf te blijven en dus ook weer reflectief te zijn, door iets te zeggen als: “Het is toch heel lastig voor me om goed naar je te blijven luisteren, omdat de manier waarop je nu tegen je broer praat me kwaad maakt” (zie ook hoofdstuk 2 voor een nadere uitwerking hiervan).
Conclusie
In dit hoofdstuk bespraken we drie strategieën: reflecteren, exploreren en actief de verbinding zoeken met anderen – zowel in het netwerk rond de cliënt, als in het eigen professionele netwerk. We hebben geprobeerd te beschrijven hoe verbinding te krijgen met mensen met wie die verbinding moeizaam of afwezig is.
De basisgedachte is dat die nodig is om met elkaar te kunnen werken. Voor sommigen is de verbinding zelf al heel betekenisvol en daarmee helpend, voor anderen is het een voorwaarde om vervolgens andere dingen (zoals bv. toekomstdoelen, individuele behandeling, werk) toe te voegen. Een fundamenteel uitgangspunt is daarbij dat meer nodig is dan alleen een verbinding tussen cliënt en hulpverlener: leven in de samenleving behelst meer dan alleen een huis, inkomen en een contact met een hulpverlener. Rondom een cliënt zijn veel meer verbindingen nodig, zoals die in een netwerk zitten waarin ook knooppunten voorkomen waar mensen meer contact hebben.
Dit hoofdstuk vindt zijn oorsprong in het gedeelde gedachtengoed van de twee auteurs. Beiden hebben – op verschillende manieren – langdurige ervaring met het werken met mensen en (hopelijk) met het verbinden volgens deze principes. Tegelijkertijd beseffen we dat dit niet te leren valt vanaf papier. Deze bijdrage is dus vooral een vertrekpunt, geen eindpunt. Om dit consequent toe te passen in werk en leven, zijn constante reflectie nodig. Ook dat kan een individu niet alleen doen en organiseren – werken op deze manier vraagt dus net zo hard om een ondersteunende context en netwerk.