In de frontlinie: wat hbo- professionals kunnen doen voor suïcidale patiënten in de ambulante zorg

Bauke Koekkoek, Barbara Stringer en Berno van Meijel

Samenvatting

Hbo-professionals zijn op veel plekken in de ambulante ggz werkzaam en in veel verschillende hoedanigheden. Verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden en sociaalpedagogisch hulpverleners zijn vaak de eerst aangewezen professionals die de dagelijkse zorg aan patiënten bieden. Anders opgeleide hbo-professionals, zoals creatief en psychomotorisch therapeuten, sociaaljuridisch hulpverleners en sommige maatschappelijk werkenden, hebben vaak specifiekere therapeutische taken voor een grotere groep patiënten. Dit hoofdstuk is met name bedoeld voor die eerste groep professionals, die de dagelijkse begeleiding biedt en daarin ook te maken kan krijgen met suïcidaal gedrag van patiënten.

16.1 Inleiding

De hbo-professionals die de dagelijkse begeleiding bieden aan patiënten en die te maken krijgen met suïcidaal gedrag van patiënten zijn grofweg in te delen in drie subgroepen:

Professionals met individuele caseloads

• Begeleiding vanuit een poliklinisch ambulant team
• Vaak op kantoor
• Mensen met specialistische behoeften maar niet altijd ernstig of langdurig
• Voorbeelden: ambulante behandeling van stemmingsstoornissen, angststoornissen of persoonlijkheidsstoornissen

Professionals met een gedeelde caseload

• Begeleiding vanuit een ambulant team
• Vaak aan huis
• Mensen met acute en/of ernstige en langdurige problematiek
• Voorbeelden: Intensive Home Treatment (IHT)-teams, (Flexible) Assertive Community Treatment (F)ACT-teams

Professionals bij crisis

• Begeleiding bij crisis vanuit een speciaal daarvoor ingericht acuut of crisisteam
• Zowel op kantoor als aan huis, op het politiebureau of elders.

Deze drie subgroepen krijgen in meer of mindere mate te maken met patiënten met suïcidaal gedrag. De eerste subgroep in principe het minst, vanwege de relatieve stabiliteit van de patiënt; de tweede al wat meer, vanwege de aard van de problematiek; en de derde subgroep het meest, omdat deze professionals het vaakst in consult wordt geroepen – juist bij suïcidaliteit. Omdat het grootste aantal hbo-professionals in de ambulante ggz werkzaam is in de tweede subgroep, en dat relatief autonoom doet en vaak buiten de instelling, zonder direct beschikbare back-up van andere professionals, richten we ons in dit hoofdstuk met name op hen – doch niet uitsluitend.

Enkele voorbeelden
Vignet 1
Een ambulant werkende verpleegkundige in een team dat FACT-zorg biedt aan mensen met vooral psychotische problematiek, wordt bij een huisbezoek geconfronteerd met een patiënt die zegt dat hij via stemmen in zijn hoofd opdracht krijgt zichzelf voor de trein te werpen. De verpleegkundige, die dit met deze patiënt al eens eerder heeft meegemaakt, vraagt uitgebreid na hoe het precies zit, maar krijgt weinig duidelijke antwoorden. Ze belt een collega voor overleg. Deze collega weet echter ook niet goed hoe ze hier mee moet omgaan en besluit de psychiater van het team om advies te vragen.

Vignet 2
De sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV) van een regionaal werkende crisisdienst wordt gebeld door een hulpverlener van een vrijgevestigde praktijk. Deze collega zit met een patiënte in de kamer die zij behandelt voor een angststoornis. De patiënte heeft zich zojuist suïcidaal geuit vanwege een gebrek aan perspectief in de behandeling. Ze ervaart haar leven als uitzichtloos. De hulpverlener komt niet vaak in dit soort situaties terecht, en ze weet dan ook niet goed of en hoe ze in moet gaan op de suïcidale uitlatingen van de patiënte. Ze vraagt de crisisdienst om een beoordeling van de suïcidaliteit en om advies hoe met deze situatie om te gaan. De patiënte wordt uitgenodigd en gesproken door de SPV, en later nog even door de psychiater die verbonden is aan de crisisdienst.

De gepresenteerde vignetten illustreren enkele van de dilemma’s die ambulant werkende hbo-professionals tegenkomen in hun dagelijks werk:

1. Is het verstandig om door te vragen bij suïcidaliteit of juist niet? Zou de suïcidaliteit erdoor kunnen verergeren of kan het de patiënt op gedachten brengen? En als ik door zou willen vragen: hoe moet ik dit dan doen? Het gaat hier om aspecten van communiceren.
2. Is het wel mogelijk om het risico op suïcide goed in te schatten of is elke inschatting per definitie onbetrouwbaar? Het gaat hier om aspecten van inschatten.
3. Wanneer kan ik zelf de suïcidaliteit inschatten, en wanneer moet ik een collega om advies of in consult vragen? Hier gaat het om vragen rond samenwerken.
4. Wat moet ik doen als ik een verhoogd risico op suïcide vermoed bij de patiënt? Moet ik meteen beschermende maatregelen nemen? Of kan ik deze beter achterwege laten en meer verantwoordelijkheid bij de patiënt laten? Het gaat hier om vragen rond hoe te handelen.
5. In welke mate maak ik de juiste keuzes bij het wel of niet vertrouwen op veiligheidsafspraken die ik en patiënt maken? Hoe zouden collega’s het gedaan hebben in een dergelijke situatie? Hoe kan ik leren van eerdere situaties en van anderen? Het gaat hier om aspecten van reflecteren.

16.2 Communiceren over suïcidaliteit

16.2.1 Wanneer communiceren?

In de regel is het wijsheid om open over (mogelijke) suïcidale gedachten, intenties en gedragingen te communiceren. Het uitgangspunt is dan ook dat iedere hbo-professional die een of meer signalen opvangt die mogelijk wijzen op suïcidaliteit, daar gericht op ingaat door de patiënt een aantal vragen te stellen over de aard en de ernst ervan. Sommige gedragingen wijzen vrij direct in de richting van suïcidaliteit, zoals het innemen van een overdosis medicatie of bewust risicovol gedrag. Soms zijn er directe verbale uitingen, als ‘Ik wil dood’ of ‘Ik heb mijn plannen al klaar’. Maar vaak zijn de uitingen veel indirecter, zoals ‘Als het zo moet, dan hoeft het niet meer’, of ‘Niemand zal mij missen als ik er niet meer ben’. Deze laatste zijn veel lastiger te duiden, maar in alle gevallen vragen deze uitingen om nader onderzoek.

Signalen die kunnen wijzen op mogelijke suïcidaliteit:

• Uitingen van het gevoel klem te zitten.
• Uitingen van hopeloosheid en gebrek aan toekomstperspectief.
• Snel weg (uit gesprek) of met ontslag (uit kliniek) willen.
• Pillen sparen.
• Zelfbeschadigend gedrag.
• Spullen weggeven.
• Plotseling bovenmatig alcohol- of drugsgebruik.
• Zaken regelen bij een notaris.
• Afscheid nemen.
• Stil en teruggetrokken zijn, vlakke mimiek.
• Onverklaarbare plotselinge omslag van een sombere naar een vrolijke stemming.

Zie voor meer info: Hemert et.al. (2012)

16.2.2 Met wie communiceren?

In eerste instantie communiceert de professional met de patiënt over suïcidaliteit. Maar er ontstaan regelmatig situaties waarin de patiënt zijn of haar suïcidaliteit als minder ernstig of juist ernstiger verwoordt dan dat de professional die inschat. Zeker in die gevallen, maar eigenlijk altijd, is communicatie met naasten van de patiënt nodig om een beter beeld te krijgen van (1) de suïcidaliteit en (2) de draagkracht van het sociale systeem – vooruitlopend op potentiele interventies. Het is echter niet altijd makkelijk dat contact te leggen, om onder meer de volgende redenen: 4 het is niet mogelijk om contact te krijgen met de mensen die patiënt noemt, of die bekend zijn bij de professional – vooral aan de orde in acute situaties, op ongebruikelijke tijden; 4 patiënt heeft geen naastbetrokkenen die patiënt voldoende goed kennen om iets over zijn of haar suïcidaliteit te zeggen; 4 patiënt wil niet dat de professional contact legt met naasten of dat suïcidaliteit met hen besproken wordt. Het eerste probleem is in principe oplosbaar, wellicht niet direct, maar vaak wel op termijn. Het tweede probleem blijkt bij enige vasthoudendheid van de professional ook vaak minder groot: veelal is er toch iemand te vinden die er iets vanaf weet en bij gericht doorvragen informatie heeft. Het derde probleem, de wens van de patiënt om niemand te betrekken of in te lichten, is complexer. Uitleg, motiveringsstrategieën en overredingskracht gericht op het toch bereid krijgen van de patiënt zijn hier aangewezen, waarbij de professional – gezien de potentiële ernst van de situatie – ver mag en moet gaan. Als een congruente, motiverende aanpak niet werkt, kan de professional overwegen om zijn of haar dilemma hardop te benoemen: de patiënt laten gaan zonder goed beeld van diens suïcidaliteit met het risico op suïcide, of bij gebrek aan voldoende informatie de patiënt (gedwongen) opnemen om op safe te spelen. De kans is aanzienlijk dat patiënten dan toch akkoord gaan met het betrekken van het systeem. Is dat niet zo, dan dient de inschatting en de daarbij passende interventie met nog meer zorgvuldigheid (met name collegiaal overleg) plaats te vinden.

16.2.3 Hoe communiceren?

Professionals vinden contact maken met suïcidale patiënten vaak moeilijk vanwege de moeite die ze hebben met het lijden en de machteloosheid van de patiënt, de angst voor wat een gesprek over de suïcidaliteit losmaakt bij de patiënt, en de angst daarvoor geen adequate oplossingen te kunnen bieden. Een gesprek over suïcidaal gedrag gaat namelijk al snel in de richting van welke maatregelen genomen moeten worden om suïcide te voorkomen, terwijl dat vaak niet is waar de patiënt in eerste instantie op zit te wachten. Dit kan tot tegenstrijdige belangen leiden tussen de patiënt en de hulpverlener, waardoor patiënten zich in het contact vaak terughoudend opstellen. Het is daarom handig om een aantal standaardvragen paraat te hebben, die op een eigen manier geformuleerd kunnen en mogen worden, maar wel de essentiële kwesties aan de orde stellen. Belangrijk is daarbij om te benadrukken dat de professional het lijden van de patiënt ziet en erkent, dat de professional aan zijn of haar kant staat en er vooral naar streeft om in de situatie gezamenlijk de best mogelijke oplossing te kiezen. In het uiterste geval zal de professional de verantwoordelijkheid moeten nemen om de patiënt te beschermen voor (impulsief) zelfdestructief gedrag, maar zulke beheersmaatregelen hoeven niet voorop te staan in de communicatie met de patiënt.

Voorbeeldvragen (van algemeen naar specifiek)

• Kunt u wat meer vertellen over dat gevoel van er niet meer willen zijn?
• Als u aan zelfmoord denkt, dan moet u zich wel heel wanhopig voelen. Klopt dat? Wat maakt u zo wanhopig?
• Als u zich zo wanhopig voelt en zo veel pijnlijke problemen ervaart, dan kan ik me voorstellen dat u af en toe denkt aan zelfmoord, klopt dat?
• Hoe sterk is het gevoel dat u er een einde aan wilt maken?
• Zijn er ook bepaalde zaken die u juist waardevol vindt in uw leven en die u van zelfdoding afhouden?
• Wie weet er allemaal van dat u zich zo hopeloos voelt dat u er niet meer wilt zijn?
• Als u een einde aan uw leven zou maken, hoe zou u dat dan doen?
• Welke concrete voorbereidingen hebt u al getroffen? Kunt u vertellen hoe u hiermee bezig bent?
• Hebt u een bepaalde datum of termijn voor ogen waarop u uw leven zou willen beëindigen?
• Zie voor meer informatie onder andere de Scale for Suicidal Ideation (Beck et al. 1979)

Hoe belangrijk het ook is om deze en andere vragen te stellen, zonder een goede werkrelatie met een zekere mate van wederzijds vertrouwen zal de professional geen (betrouwbare) antwoorden van de patiënt krijgen. Het is dus belangrijk dat de professional voorwaarden creëert voor effectieve communicatie, waarin open over suïcidale gedachten, intenties en gedragingen kan worden gepraat en waarin respect voor de autonomie van de patiënt centraal staat. Op deze wijze kan samenwerking ontstaan om samen aan de onderliggende problemen te werken. De professional kan dit doen door onder andere empathie te tonen voor de gevoelens van de patiënt, door niet te (ver-)oordelen, door de pijn en de wanhoop te erkennen (valideren), door deskundigheid uit te stralen, en door duidelijk te zijn over de eigen rol en werkwijze (zie voor meer informatie: Hemert et al. 2012; Cutcliffe et al. 2006).

Vervolg vignet 1
De collega en de psychiater van het team vonden dat ze te weinig informatie hadden en waren vrij unaniem in hun advies: de ambulante verpleegkundige moest doorvragen naar de precieze aard en ernst van de suïcidaliteit. Aanvankelijk heeft de verpleegkundige weinig vertrouwen in het nut daarvan. Haar patiënt zit tamelijk dramatisch met zijn hoofd tussen zijn benen te schudden op een stoel. Ze kent zijn uitspraken wel, die komen iedere maand weleens terug. Ze heeft de neiging om een dwingende peptalk te geven en over te gaan tot de orde van de dag. Toch besluit ze zijn suïcidale uiting serieus te nemen en door te vragen. Dan blijkt dat de moeder van de patiënt ernstig ziek is: hij is daar die ochtend over gebeld, en hij wordt straks opgehaald door zijn broer om naar het ziekenhuis te gaan. Voor de patiënt is zijn moeder erg belangrijk, en al doorvragend blijkt dat hij al even naar de drogist is gelopen om twee pakjes paracetamol te kopen. Hij zegt die te willen innemen als hij vanmiddag in het ziekenhuis slecht nieuws krijgt over zijn moeder.
De verpleegkundige heeft hier toch doorgevraagd en is zo op het spoor gekomen van een belangrijke gebeurtenis in het leven van haar patiënt. Zeer belastende levenssituaties die tot wanhoop leiden, bijvoorbeeld een chronische ziekte, verlating of een (dreigend) groot verlies, zijn belangrijke risicofactoren voor suïcide. Als het gesprek begonnen is, komt de hbo-professional al snel op het punt dat hij of zij een inschatting moet maken van de ernst van het suïciderisico.

Inschatten van suïcidaliteit
Het is niet overdreven om te stellen dat het inschatten van het suïciderisico tot een van de moeilijkste activiteiten in de ggz behoort. De situatie waarin dat moet gebeuren, is vaak ingewikkeld, want emotioneel beladen, en de instrumenten of methoden die de professional ondersteuning zouden kunnen bieden, zijn erg beperkt.
Helaas bestaat er geen meetinstrument dat accuraat voorspelt of iemand een suïcidepoging zal doen of niet. Wel is er een aantal risicofactoren bekend (die elders in dit boek uitgebreid beschreven worden), die in veel instrumenten terugkomen. Het systematisch nalopen van deze risicofactoren helpt om een beter beeld te krijgen van de situatie van de patiënt en van de factoren die bijdragen aan het risico op suïcide, en om mogelijke onbekende factoren boven tafel te krijgen. Een meetinstrument kan dus helpen om je van risicofactoren bewust te zijn of te worden, en op basis daarvan een inschatting te kunnen maken. Dit is op zichzelf echter nog geen enkele garantie voor een valide inschatting.
Bij het diagnosticeren van suïcidaliteit beveelt de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag het gebruik van het CASE-model (.fig 16.1) aan (Shea 1998), dat de mogelijkheid biedt om als professional met de patiënt een semigestructureerd interview te houden. De kanttekening is wel op zijn plaats dat de wetenschappelijke onderbouwing van dit CASE-model nog beperkt is en dat het slechts beperkt kan helpen om de onzekerheid rond het inschatten van suïcidaliteit weg te nemen.
Een korte samenvatting van de activiteiten volgens het CASE-model:
Bij de actuele suïcidegedachten probeer je een zo concreet mogelijk ‘filmpje’ te maken van het actuele ‘suïcidale landschap’: hoe zien de gedachten of de poging eruit? Wat is er gebeurd waardoor suïcidale gedachten, intenties en/of gedragingen zijn ontstaan? Hoe vaak treden ze op, hoe lang houden ze aan, hoe intensief worden ze ervaren? Zijn er concrete plannen, en hoeveel haast heeft de patiënt om deze ten uitvoer te brengen? Je bespreekt hier vooral de mate waarin iemand zich klem voelt zitten en waardoor dit wordt veroorzaakt.
Bij de gebeurtenissen in de recente geschiedenis focus je op hoe en waarom deze onderliggende pijnlijke problemen onoplosbaar, ondraaglijk en oneindig lijken te zijn. Deze dragen immers naar verwachting het meest bij aan de psychische pijn die door de patiënt wordt ervaren.
Bij de ruimere voorgeschiedenis kijk je ook naar langdurende kwetsbaarheid (bijvoorbeeld ontstaan door vroegkinderlijke traumatisering) en beschermende factoren (bijvoorbeeld een relatief stabiel gezin met kinderen wat de keuze voor suïcide remt).
Bij de verwachtingen voor de toekomst, bekijk je waar ruimte zit om wanhoop om te zetten in hoop en nieuwe perspectieven. Het spreekt voor zich dat dit een moeilijke opgave kan zijn voor de professional wanneer de patiënt verstrikt zit in zijn of haar negatieve gedachtenspiraal (tunnelvisie) en er geen ruimte lijkt te zijn voor positieve toekomstperspectieven.
Zie voor meer info: Shea (1998)

16.3 Inschatten van suïcidaliteit

Het is niet overdreven om te stellen dat het inschatten van het suïciderisico tot een van de moeilijkste activiteiten in de ggz behoort. De situatie waarin dat moet gebeuren, is vaak ingewikkeld, want emotioneel beladen, en de instrumenten of methoden die de professional ondersteuning zouden kunnen bieden, zijn erg beperkt. Helaas bestaat er geen meetinstrument dat accuraat voorspelt of iemand een suïcidepo- ging zal doen of niet. Wel is er een aantal risicofactoren bekend (die elders in dit boek uitge- breid beschreven worden), die in veel instrumenten terugkomen. Het systematisch nalopen van deze risicofactoren helpt om een beter beeld te krijgen van de situatie van de patiënt en van de factoren die bijdragen aan het risico op suïcide, en om mogelijke onbekende factoren boven tafel te krijgen. Een meetinstrument kan dus helpen om je van risicofactoren bewust te zijn of te worden, en op basis daarvan een inschatting te kunnen maken. Dit is op zichzelf echter nog geen enkele garantie voor een valide inschatting.

Bij het diagnosticeren van suïcidaliteit beveelt de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag het gebruik van het CASE-model (.fig 16.1) aan (Shea 1998), dat de mogelijkheid biedt om als professional met de patiënt een semigestructureerd interview te houden. De kanttekening is wel op zijn plaats dat de wetenschappelijke onder- bouwing van dit CASE-model nog beperkt is en dat het slechts beperkt kan helpen om de onzekerheid rond het inschatten van suïcidaliteit weg te nemen.

Een korte samenvatting van de activiteiten volgens het CASE-model:

• Bij de actuele suïcidegedachten probeer je een zo concreet mogelijk ‘filmpje’ te maken van het actuele ‘suïcidale landschap’: hoe zien de gedachten of de poging eruit? Wat is er gebeurd waardoor suïcidale gedachten, intenties en/of gedragingen zijn ontstaan? Hoe vaak treden ze op, hoe lang houden ze aan, hoe intensief worden ze ervaren? Zijn er concrete plannen, en hoeveel haast heeft de patiënt om deze ten uitvoer te brengen? Je bespreekt hier vooral de mate waarin iemand zich klem voelt zitten en waardoor dit wordt veroorzaakt.
• Bij de gebeurtenissen in de recente geschiedenis focus je op hoe en waarom deze onder- liggende pijnlijke problemen onoplosbaar, ondraaglijk en oneindig lijken te zijn. Deze dragen immers naar verwachting het meest bij aan de psychische pijn die door de patiënt wordt ervaren.
• Bij de ruimere voorgeschiedenis kijk je ook naar langdurende kwetsbaarheid (bijvoor- beeld ontstaan door vroegkinderlijke traumatisering) en beschermende factoren (bijvoor- beeld een relatief stabiel gezin met kinderen wat de keuze voor suïcide remt).
• Bij de verwachtingen voor de toekomst, bekijk je waar ruimte zit om wanhoop om te zet- ten in hoop en nieuwe perspectieven. Het spreekt voor zich dat dit een moeilijke opgave kan zijn voor de professional wanneer de patiënt verstrikt zit in zijn of haar negatieve gedachtenspiraal (tunnelvisie) en er geen ruimte lijkt te zijn voor positieve toekomstper- spectieven.

Vervolg vignet 2
Als de SPV de patiënte de hand schudt, geeft ze direct al te kennen het contact overbodig te vinden. Doordat ze zei dat ze er allemaal niet meer zo’n zin in had, kwam haar therapeut opeens in actie en ging de crisisdienst bellen, terwijl dat helemaal niet nodig was geweest. Als de SPV even later toch wat verder doorvraagt wat de patiënte precies bedoelde met haar uitspraak, geeft ze eerst niet thuis: het was een foutje, het vloog eruit. De SPV herhaalt dat hij het toch niet helemaal begrijpt, zo’n uitspraak doe je toch niet zomaar? De patiënte zegt dan dat ze wanhopig is over het feit dat haar angstproblemen niet minder worden. Ze is al een tijd ziek thuis en is bang haar baan kwijt te raken. Ze verwacht dat ‘alles in elkaar zal storten’. Vandaar dus de uitspraak over wanhoop. Gevraagd naar concrete plannen kan ze niets bedenken, en na nog enkele vragen gaat het gesprek in de richting van omgaan met het gevoel van wanhoop.

De SPV heeft hier doorgevraagd en komt tot de conclusie dat de suïcidaliteit minder ernstig is dan aanvankelijk leek. Doordat de vrijgevestigde collega het oordeel van een expert heeft gevraagd, die een aantal stappen uit het CASE-model gevolgd heeft, zijn zowel de (mogelijk) suïcidale uitspraken van de patiënt als het niet-pluisgevoel van de professional serieus genomen. In dit geval zou het zeker wenselijk zijn om nog met een naaste van de patiënt contact te zoeken, mits patiënt daarmee akkoord gaat. Is dat niet zo, dan zijn de uitkomsten van het CASE-interview niet zo alarmerend dat de SPV iets anders hoeft te doen dan terug te koppelen naar de vrijgevestigde therapeut, die de suïcidaliteit vervolgens zal blijven monitoren.

16.4 Samenwerken

Wie zich als professional in zijn of haar eentje bezighoudt met de suïcidaliteit van een patiënt, maakt zich nodeloos kwetsbaar. Collegiaal overleg heeft verschillende belangrijke functies: het afblazen van (emotionele) stoom, het toetsen van het eigen oordeel, het delen van verantwoordelijkheid, het zoeken naar passende interventies en dergelijke.

Verschillende varianten van samenwerking rond suïcidaliteit zijn daarom denkbaar: het vragen van een oordeel aan een collega; het delen van verantwoordelijkheid met een collega; het overdragen van de zorg aan een collega. Het is niet altijd duidelijk wat degene die collegiale hulp inschakelt precies wil, en soms lopen de vragen en verzoeken ook door elkaar heen. Voor degene die het advies geeft, is het dan ook belangrijk om de verschillende vragen en taken goed uit elkaar te houden.

16.4.1 Het vragen van een oordeel (consultatie)

Dit is waarschijnlijk de meest voorkomende vorm van samenwerking rond patiënten met suïcidaal gedrag. Een professional vraagt een andere professional om een medebeoordeling van de suïcidaliteit van de patiënt. De motieven van de consultvrager kunnen legio zijn: onbekendheid met suïcidaal gedrag, onzekerheid over de eigen inschatting, angst voor een verkeerde inschatting door bijvoorbeeld een recent meegemaakte suïcide, of onbekendheid met interventies die in deze specifieke situatie ingezet zouden kunnen worden. Ook de respons van de consulent, degene dus die de ondersteuning biedt, kan ingegeven worden door uiteenlopende motieven, zoals: de wens ondersteunend te zijn voor collega’s, de indruk dat er problemen bestaan in de behandeling die niet met een enkelvoudig consult op te lossen zijn, of de angst om (mede)verantwoordelijk gemaakt te worden voor een complexe situatie die mogelijk slecht afloopt.

Spelregels voor samenwerking
De consultvrager:

• is duidelijk over wat hij/zij van de consulent verwacht (een eenmalig consult, langerdurende consultatie in een zeer complexe situatie, eventuele beschermende maatregelen zoals intensievere zorg of opname, overname van de behandeling etc.);
• is duidelijk over wanneer hij/zij vindt dat het consult moet plaats vinden;
• is duidelijk over wat het vervolg is van de behandeling na het consult.

De consulent:

• hanteert in principe een ‘ja, mits’-houding, hetgeen betekent dat hij/zij hulp biedt;
• beschouwt bovengenoemde punten als voorwaarden waaraan voldaan moet zijn en checkt deze vooraf bij de consultvrager;
• is duidelijk over zijn/haar mogelijkheden na de consultatie.

16.4.2 Het delen van verantwoordelijkheid

Deze situatie komt ook relatief vaak voor, maar wordt niet altijd als zodanig benoemd – vaak ziet de collega de patiënt niet zelf, maar wordt de casus alleen mondeling toegelicht. Dit zien we bijvoorbeeld in de verhouding tussen voorwacht (verpleegkundige) en achterwacht (psychiater): waarin de eerste de situatie bespreekt met de tweede om zeker te zijn dat hij of zij het besluit niet alleen heeft genomen. Ook kan het zijn dat een professional een collega in de rol van behandelverantwoordelijke vraagt om een soort akkoord voor beleid. Ook deze samenwerkingsvorm is gebaat bij een paar uitgangspunten:
Bij het informeren van een collega over een (voorgenomen) aanpak in het kader van delen van verantwoordelijkheid moet de professional beseffen dat:

• het inschatten van suïcidaliteit geen voorbehouden handeling is en iedere ggz-professional daartoe dus formeel bevoegd is en dus ook bekwaam in moet zijn;
• het delen van de verantwoordelijkheid met een hoofdbehandelaar of achterwacht de professional niet ontslaat van de verantwoordelijkheid voor zijn/haar deel van de zorg – er is immers de individuele beroepsverantwoordelijkheid;
• het oordeel of akkoord van de geraadpleegde collega slechts zo goed is als de informatie die de professional zelf heeft gegeven (oftwel: wat de collega niet weet, kan hij of zij ook niet beoordelen of accorderen);
• als hij het advies niet overneemt, dat beargumenteert doet en in het dossier vastlegt;
• de consulent vanuit zijn of haar eigen verantwoordelijkheid besluit tot een andere koers.

16.4.3 Het overdragen van zorg

In een aantal gevallen zal de professional de zorg overdragen aan een collega. Dit kan de crisisdienstmedewerker zijn die de beoordeling van de suïcidaliteit heeft gedaan, om vervolgens een vervolgcontact af te spreken met een andere professional of om over te gaan tot een opname. Ook kan het de medewerker van de opnameafdeling zijn, aan wie de ambulant werkende professional de patiënt overdraagt nadat tot een opname besloten is. In alle gevallen is het van groot belang dat de professional die de patiënt op dat moment in zorg heeft zorg draagt voor continuïteit van de hulp. Discontinuïteit van zorg, met name bij transities, is een belangrijke risicofactor voor suïcide.
Enkele belangrijke elementen bij het overdragen van zorg zijn:

• er dienen duidelijke afspraken te zijn met zowel patiënt als collega-professionals over wanneer, hoe en waar het volgende contact met patiënt zal plaats vinden;
• een duidelijke en complete overdracht aan collega-professionals van de gebeurtenissen vanaf de eerste observatie van suïcidaliteit tot aan het moment van overdracht van zorg;
• informatievoorziening over de tijdelijke overname van de zorg aan naastbetrokkenen van de patiënt door de eigen professional.

Zie voor meer info: Hemert et al. (2012) en Hermens et al. (2010)

Vervolg vignet 1
Als het de ambulant verpleegkundige duidelijk is geworden dat patiënt beschikt over een flinke en potentieel dodelijke hoeveelheid paracetamol, belt ze opnieuw met de psychiater van haar team. Die neemt de situatie ook ernstig op en vraagt wat de verpleegkundige van plan is te gaan doen. Die heeft echter nog geen plan en vertelt vooral haar verhaal. Ze geeft haar inschatting van wat er mogelijk mis zou kunnen gaan. De psychiater ziet zelf geen ruimte in de agenda om de patiënt nu te zien en adviseert de verpleegkundige om de crisisdienst om een beoordeling van de suïcidaliteit te vragen. Dit doet ze, en ze krijgt te horen dat het inschatten van suïcidaliteit tijdens kantoortijden de eigen verantwoordelijkheid van het behandelteam is. De suggestie wordt gedaan om een collega de patiënt mede te laten beoordelen. Na de uitleg over de eerdere contacten met collega’s en de duidelijk andere situatie van de patiënt dan gebruikelijk, stemt de SPV van de crisisdienst ermee in om patiënt direct te beoordelen.

16.5 Handelen

De verleiding is groot om als professional in geval van (mogelijke) suïcidaliteit direct veel verantwoordelijkheid over te nemen van de patiënt, dit vooral om in te kunnen staan voor diens veiligheid. In het merendeel van de gevallen kan er echter ook een belangrijk deel van deze verantwoordelijk bij de patiënt worden gelaten, waardoor deze in de gelegenheid wordt gesteld om zelf een antwoord te vinden op de ervaren problemen en psychische nood. Het is ook bij suïcidaal gedrag heel goed mogelijk om samen met de patiënt (en andere betrokkenen) interventies te bedenken, te bespreken en uit te voeren. Meer dan bij bijvoorbeeld dreigende agressie of geweld als gevolg van een psychische stoornis, heeft de patiënt een grote eigen verantwoordelijkheid en autonomie als het gaat om zijn of haar eigen leven. Hoewel sommige hulpverleners en wetenschappers suïcidaliteit op zichzelf als een stoornis beschouwen, gaan we er hier van uit dat het grootste deel van de mensen met suïcidaal gedrag in staat is om zijn of haar eigen situatie te beoordelen en daarop te reflecteren. Interventies van hbo-professionals zijn dan ook in eerste instantie gericht op die competente patiënt.
Wanneer het evident is dat de patiënt deze eigen verantwoordelijkheid niet kan dragen, is het passend om deze (gedeeltelijk of geheel) van de patiënt over te nemen. Dit kan bijvoorbeeld zijn wanneer de patiënt ernstig psychotisch of manisch is, ernstig onder invloed is van alcohol of andere verdovende middelen, verstandelijk gehandicapt is of een acute stressreactie vertoont. Hierbij is er natuurlijk ook nog verschil tussen psychiatrische stoornissen: suïcidaliteit in het kader van een depressie moet bijvoorbeeld anders gewogen worden dan (terugkerende) suïcidaliteit in het kader van een persoonlijkheidsstoornis – waarbij de eerste vorm vaak meer tijdelijk en de tweede meer permanent is, hoewel dit nooit als vanzelfsprekend aangenomen mag worden.
Interventies die kunnen worden ingezet, lopen uiteen van nauwelijks beperkend voor de patiënt tot maximaal beperkend. De professional dient steeds kritisch na te gaan in welke mate zijn of haar interventies validerend of juist invaliderend werken1 – oftewel in welke mate ze de patiënt helpen om in leven te blijven en daarbij maximale eigen autonomie te behouden. Daarbij moet vooraf worden opgemerkt dat wat validerend is voor de een, dat niet per se is voor de ander, en dat er dus geen universele regels bestaan: patiënten verschillen, professionals verschillen, en situaties verschillen. Desondanks doen we hier een poging tot richting geven (zie .tab 16.1).

Vervolg vignet 1

In gesprek met de patiënt komt de SPV van de crisisdienst tot de conclusie dat er een aantal sterke risicofactoren zijn voor een suïcidepoging waaronder een dreigend verlies van een zeer belangrijke naaste van de patiënt. De SPV complimenteert de patiënt met zijn openheid en eerlijkheid, maar benoemt ook het risico dat er is. De patiënt begrijpt dit en kan er op een redelijke nuchtere, maar ook wat afwezige manier over praten. De SPV onderzoekt welk veiligheidsplan mogelijk is, waarbij de aanknopingspunten zijn: 1. mogelijkheid tot veiligheidsafspraken met patiënt; 2. ondersteuning door familieleden; 3. ondersteuning door de vaste professional; 4. intensivering van contact door de crisisdienst. De patiënt blijkt in staat en bereid om voor een volgende afspraak terug te komen en zijn best te doen in de tussentijd geen suïcidepoging te doen (1). Er blijkt al een afspraak met de vaste professional te staan, echter pas over vijf dagen – direct na het weekend (3). Die afspraak vinden zowel patiënt als SPV te ver weg en daarom spreken ze af dat er de volgende dag telefonisch contact is, en vrijdag weer face-to-face-contact met iemand van de crisisdienst (4). Op de vraag of patiënt bereid is zijn familieleden in te lichten over zijn suïcidale gedachten, zegt hij nee. Hij wil zijn broer (en zus) niet nog meer belasten dan al gebeurt door de ziekte van hun moeder. Als de SPV echter vraagt hoe zij het zouden vinden als ze later zouden horen dat hij zich zo voelde, of erger: dat hij zich zou suïcideren, is hij toch bereid met hen in gesprek te gaan. De SPV vindt dit nog een wankele afspraak en vraagt of hij patiënts broer mag bellen om te zeggen dat patiënt zich niet goed voelt door de ziekte van hun moeder en graag met zijn broer in gesprek zou gaan over hoe hiermee om te gaan. Patiënt stemt hiermee in, broer wordt gebeld, en de SPV benadrukt dat hij het belangrijk vindt dat dit gesprek dezelfde dag nog plaatsvindt (2). In bovenstaand vignet zitten diverse beslismomenten en impliciete criteria op basis waarvan wordt besloten. De combinatie van de verschillende (positieve) aanknopingspunten maakt dat de SPV het aandurft om patiënt naar huis te laten gaan. Belangrijk daarbij zijn de beschermende factoren: de aanwezigheid van sociale steun (broer en zus) en het goede en doorgaande contact met de vaste professional.

16.6 Reflecteren

Suïcidale uitingen en gedragingen komen vele malen vaker voor dan daadwerkelijke suïcides. Toch zijn er regelmatig situaties waarin professionals zich na afloop van een inschatting of interventie afvragen of ze juist hebben geoordeeld of gehandeld. Als een patiënt zich suïcideert, spelen die vragen in verhevigde mate, sterk gecompliceerd door de schuldvraag die tegenwoordig steeds sneller door (externe) betrokkenen gesteld wordt. Hoewel het beleid van de Inspectie erop gericht is minder snel van een schuldvraag te spreken, is dat in de media en in de beleving van ggz-professionals vaak anders. Evalueren wordt steeds belangrijker, op een zo veel mogelijk ‘ontschuldigende’ manier: zoeken naar vermijdbaarheid in plaats van verwijtbaarheid. Evaluaties zijn bovendien verplicht, conform de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Reflectie kan echter – en mogelijk beter – ook vooraf en dus preventief gebeuren, bijvoorbeeld door middel van intervisie en supervisie.

Literatuur

• Beck, A. T., Kovacs, M., & Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal intention: the scale for suicide ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47(2), 343–52.
• Cutcliffe, J. R., et al. (2006). A modified grounded theory study of how psychiatric nurses work with suicidal people. International Journal of Nursing Studies, 43, 791–802.
• Hemert, A. M. V. van., Kerkhof, A. F. M., Keijer, J. D., Verweij, B., Boven, C. V., Hummelen, J. W., et al. (2012). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suicidaal gedrag. Utrecht: Trimbos-instituut.
• Hermens, M., Wetten, H. van, & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit. Trimbos-instituut.
• Shea, S. C. 1998. The chronological assessment of suicide events: A practical interviewing strategy for the elicitation of suicidal ideation. J. Clin. Psychiatry, 59(20), 58-72.