Thijs Beckers
Dit artikel verscheen eerder in de bundel Methodisch werken aan verbinding bij psychische problematiek: op zoek naar de match (2019) van Beckers, Berkvens, Koekkoek, Kole en van Veen.
Praktijkkwestie
Mensen met ernstige psychische aandoeningen krijgen in Nederland vaak zorg van een FACT-team. FACT staat voor Flexible Assertive Community Treatment en in deze teams worden met hulpverleners van verschillende disciplines verschillende niveaus van intensiteit van zorg geboden: minder intensief als het kan en intensiever wanneer nodig1,2. Binnen deze teams is het echter niet duidelijk wanneer mensen kunnen worden verwezen naar minder intensieve zorg. Vaak krijgen mensen daardoor nog jarenlang behandeling met een lage intensiteit, zonder dat de behandeling wordt overgedragen naar bijvoorbeeld Basis GGZ (BGGZ), praktijkondersteuner ggz of huisarts (zie kader voor meer uitleg over intensiteit van zorg)3. Ongeveer 1,7 procent van de mensen in Nederland heeft een ernstige psychische aandoening4.
We rekenen mensen tot deze groep als ze voldoen aan een aantal criteria, namelijk4,5:
– ze hebben een psychische stoornis die behandeling noodzakelijk maakt;
– de psychische stoornis zorgt voor ernstige beperkingen in het sociale en/of maatschappelijke functioneren;
– de beperking is oorzaak en gevolg van de psychische stoornis;
– de stoornis is niet van voorbijgaande aard;
– gecoördineerde zorg van meerdere hulpverleners is noodzakelijk.
Er zijn twee redenen waardoor het niet wenselijk is dat mensen jarenlang in behandeling blijven als dat niet nodig is. De eerste reden is dat langdurige behandeling door een FACT-team ervoor kan zorgen dat mensen afhankelijk worden van deze (intensieve) zorg. Zoals mensen in een psychiatrisch ziekenhuis kunnen hospitaliseren (zoveel verlies van zelfstandigheid tijdens een opname in een ziekenhuis dat functioneren buiten het ziekenhuis niet meer lukt), kan dat ook in ambulante zorg gebeuren. Door mensen deze intensieve zorg te lang te blijven bieden, ‘psychiatriseren’ we ze en brengen we hun persoonlijk herstel in gevaar.
Persoonlijk herstel is het individuele proces waarin iemand die een aandoening heeft zijn waarden, gevoelens, levensdoelen, vaardigheden en rollen aanpast aan de nieuwe situatie die is ontstaan door het krijgen van deze aandoening6. Persoonlijk herstel kent vijf aspecten: sociale steun, hoop voor de toekomst, identiteit, levensdoelen en empowerment7, maar persoonlijk herstel wordt ook bemoeilijkt door problemen zoals bijvoorbeeld de aandoening die iemand heeft8. Juist vanwege de grote hoeveelheid zorg en de alomvattendheid ervan in een FACT-team, kunnen mensen afhankelijk raken van hulpverleners en daardoor hun eigen mogelijkheden weinig benutten. Een FACT-team waarin veel aandacht is voor ziekte, symptomen en het beheersen van risico’s kan dit proces in negatieve zin versterken. Deze omgeving nodigt weinig uit tot ontwikkeling, autonomie, het dragen van verantwoordelijkheid voor het eigen leven en dus persoonlijk herstel9.
De tweede reden dat het niet wenselijk is om behandeling in een FACT-team lang te continueren is van maatschappelijke en financiële aard. Zorg door een FACT-team is duurder dan minder intensieve zorg in de BGGZ of bij een huisarts. De middelen voor zorg zijn schaars, zeker voor mensen met ernstige psychische aandoeningen. Daarom is het belangrijk dat mensen de juiste hoeveelheid zorg krijgen: niet te weinig, maar ook niet te veel. Daarnaast is het zo dat doordat een aantal mensen onnodig lang in het FACT-team blijft, terwijl de capaciteit van het FACT-team niet verandert, de hulpverleners in het team het te druk hebben om nog met nieuwe mensen aan de slag te gaan. Deze mensen staan dus vervolgens op de wachtlijst, mogelijk leidend tot toename van lijden en problematiek, en het ontstaan van crisissituaties10,11.
Casusen – start
Casus 1: Dhr. de Vries (24 jaar) heeft vijf jaar geleden een psychose gehad. Hij is destijds enkele maanden gedwongen opgenomen geweest en daarna verwezen naar het FACT-team waarvan hij nu nog steeds zorg krijgt. Dhr. de Vries is niet vrij van symptomen: op stressvolle momenten is hij achterdochtig naar de mensen om hem heen. Ook neemt hij weinig initiatief en beleeft hij weinig aan het leven. Hij gebruikt al jaren een antipsychoticum, de laatste twee jaar in een relatief lage dosering. Dhr. de Vries gebruikt cannabis: naar eigen zeggen enkele keren per week, volgens zijn familie en vrienden (naasten) meer.
Na enkele jaren waarin hij geen daginvulling had, werkt hij nu bij de lokale supermarkt. Hij is met hulp van het FACT-team aan deze baan gekomen en doet dit nu al bijna twee jaar zonder jobcoach. Hij woont ook alweer anderhalf jaar op zichzelf, waarbij het hem lukt om met twee keer in de week hulp (individuele
begeleiding bij praktische problemen gefinancierd door de gemeente) een eigen huishouden te runnen. Zijn vader helpt hem met de financiën. In het weekend gaat dhr. de Vries graag vissen met enkele vrienden. Omdat het al zo lang stabiel gaat, zou hij eigenlijk met minder zorg af moeten kunnen. Zowel dhr. de Vries, zijn familie als de hulpverleners in het FACT-team vinden het echter erg spannend om de huidige begeleiding te stoppen en verder te gaan met minder intensieve begeleiding binnen de BGGZ.
Casus 2: Anneke werkt als sociaal psychiatrisch verpleegkundige in een doorsnee FACT-team. Het team zorgt met 16 teamleden voor zo’n 245 cliënten in een werkgebied van ongeveer 45.000 inwoners. Toen Anneke zes jaar geleden in het team kwam werken, hadden ze 175 cliënten in begeleiding. Het lukte toen goed om naar ieders tevredenheid zorg te bieden. In de laatste jaren kwam er echter bijna elke week wel een cliënt bij en er zijn maar weinig cliënten uitgeschreven. Enkele mensen zijn overleden, een aantal is verhuisd, maar de anderen zijn gebleven. Aanvankelijk was dit niet echt een probleem, maar inmiddels lukt het dit team niet meer om begeleiding te bied zoals dit van hen verwacht wordt door cliënten en naasten,
en zoals is vastgelegd in richtlijnen. Dit zorgt voor een hoge werkdruk, minder plezier en voldoening in het werk en twee collega’s die met burnout-klachten thuis zitten. Het is de teamleden duidelijk dat het zo niet verder kan, maar dat ze ook geen extra personeel hoeven te verwachten. Verandering zal dus vanuit het eigen team moeten komen.
Beschikbare kennis over deze praktijkkwestie
Onderzoek naar het afsluiten of verminderen van begeleiding is relatief schaars. Op dit moment zijn er door onze onderzoeksgroep drie studies afgerond naar:
– het besluitvormingsproces rondom het continueren van zorg bij mensen met ernstige psychische aandoeningen;
– de visie van verschillende typen hulpverleners op verminderen van zorg; – een experimentele pilot.
Hoe beslissen hulpverleners?
Elders in dit boek (hoofdstuk 5) wordt dit onderwerp uitgebreider beschreven. Duidelijk is in ieder geval dat het bespreken van afsluiten van zorg met cliënten complex is en meestal ongestructureerd verloopt3. Hulpverleners en teams vinden het moeilijk om beëindiging van zorg (gestructureerd) te bespreken en om tot een beslissing te komen. Hierbij speelt mee bij langdurige begeleiding vaak niet duidelijk wanneer mensen ‘voldoende’ hersteld zijn, of zij zich niet altijd hersteld voelen. Door het ontbreken van een objectieve maat maken hulpverleners op ervaring gebaseerde inschattingen – maar die blijken onbetrouwbaar, zeker als het om risico-inschatting gaat. Bij onduidelijkheid is het zoeken naar overeenstemming over beëindiging met cliënt en/of team. Als die overeenstemming niet met de cliënt wordt gevonden, bijvoorbeeld omdat hij/zij zich niet voldoende hersteld voelt, blijkt overeenstemming in het professionele team moeilijk te vinden. Zonder duidelijk besluit om te stoppen is het continueren van zorg vaak het resultaat. Ook de organisatie is vaak niet ingericht op veranderingen van intensiteit van zorg. Meer verloop binnen een team is arbeidsintensiever en geeft risico op gaten in de agenda, doordat er wellicht ineens minder aanmeldingen zijn of mensen niet verschijnen bij een afspraak.
Wat vinden hulpverleners?
Door hulpverleners buiten de specialistische GGZ (SGGZ) wordt vaak anders aangekeken tegen de aard en noodzaak van hulp door een FACT-team dan door hulpverleners binnen de SGGZ. Huisartsen zien bijvoorbeeld de zorg van een FACT-team regelmatig als de standaard voor mensen met ernstige psychische aandoeningen. Het is echter de vraag of FACT-zorg wel de standaard moet zijn voor mensen met ernstige psychische aandoeningen. Een andere belangrijke vraag is wat volgens deze hulpverleners de belangrijkste kenmerken zijn die bijdragen aan een succesvolle verwijzing vanuit de FACT-teams naar minder intensieve zorg. Om daarachter te komen hebben we via concept mapping informatie verzameld bij huisartsen, praktijkondersteuners ggz, ervaringsdeskundigen en leden van sociale wijkteams9. Door het gebruik van deze methode hebben we niet alleen informatie over welke kenmerken van cliënten belangrijk zijn voor een succesvolle overstap naar minder intensieve zorg, maar kunnen we deze kenmerken ook overzichtelijker maken in thema’s en kunnen we bepalen welke kenmerken en thema’s het belangrijkste zijn.
De kenmerken die door de hulpverleners belangrijk worden gevonden, zijn in vijf thema’s op te delen: 1. cliëntgerelateerde kenmerken
2. kenmerken gerelateerd aan het informele steunsysteem
3. kenmerken gerelateerd aan de sociale situatie
4. kenmerken gerelateerd aan de organisatie van zorg
5. kenmerken gerelateerd aan de betrokken hulpverleners
De cliëntgerelateerde kenmerken zijn het meest talrijk en hebben de grootste voorspellende waarde voor succes volgens de participanten van het onderzoek. Kenmerken gerelateerd aan het informele steunsysteem en aan de sociale situatie van de cliënt worden als tweede en derde genoemd en dus belangrijker gevonden dan kenmerken als de organisatie van zorg. Dat het informele steunsysteem als meer voorspellend wordt genoemd dan de organisatie van zorg zou kunnen betekenen dat de beperkte tijd die hulpverleners hebben wellicht zinvoller kan worden besteed aan de cliënt en diens naasten (bijvoorbeeld door het goed regelen van een individuele verwijzing), dan aan het organiseren van samenwerkingsverbanden tussen diverse organisaties.
Hoe gaat het in de praktijk?
Ook uit de praktijk zijn lessen te leren. Zo hebben we 32 mensen met een ernstige psychische aandoening die de overstap maakten van een FACT-team naar de huisarts en praktijkondersteuner een jaar gevolgd12. Na dit jaar waren 27 (84%) van deze cliënten nog steeds bij de huisarts/praktijkondersteuner in behandeling. Vier mensen waren teruggegaan naar de FACT-teams en één had op eigen verzoek helemaal geen zorg meer. Na dit jaar hebben alle betrokken hulpverleners (drie huisartsen, twee praktijkondersteuners ggz en de psychiater die geconsulteerd kon worden) en vier cliënten meegedaan aan interviews in focusgroepen.
Na analyse van deze interviews werden drie thema’s en acht subthema’s gevonden (zie tabel 1). Als belangrijk cliëntkenmerk voor succesvolle overgang van een FACT-team naar minder intensieve zorg werd stabiliteit genoemd. Hierbij werd genoemd dat iemand niet (meer) suïcidaal kan zijn, geen crisis in het recente verleden kan hebben gehad, maar ook dat er geen actieve veranderingsgerichte behandeling (zoals bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie of het instellen op medicatie) meer gaande kan zijn. Daarnaast werd genoemd dat mensen die complexe medicatie gebruiken (bv. lithium of clozapine) moeilijk bij de huisarts behandeld kunnen worden vanwege relatief grote risico’s bij onvoldoende controleren van bloedwaarden.
| Kenmerken van cliënten die verwijzingen een grotere kans op succes geven | Voordelen van verwijzing voor de cliënt | Nadelen van verwijzing voor de cliënt |
| Stabiliteit | Meer mogelijke zelfredzaamheid | Meer opgelegde zelfredzaamheid |
| Sociale steun | Lagere drempel om hulp te vragen | Minder contacten per jaar |
| Behandeling dichter bij huis | Patroon van gesprekken bij vaste hulpverlener wordt doorbroken | |
| Minder stigma |
Tabel 1: thema’s en subthema’s bij evaluatie van verwijzing mensen met ernstige psychische aandoeningen naar huisarts en praktijkondersteuner ggz
Een ander thema dat duidelijk terugkwam is sociale steun. Hierbij viel op dat er meningsverschil bestond tussen de huisartsen aan de ene kant en de praktijkondersteuners en psychiater aan de andere kant.
De huisartsen beschreven een voorkeur voor informele steun (van familie, vrienden, buren, enz.), terwijl de praktijkondersteuners en psychiater een voorkeur meldden voor professionele begeleiding, bijvoorbeeld vanuit de gemeente (via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning). Wel waren alle bevraagde cliënten en professionals het met elkaar eens dat het belangrijker is dat er meer sociale steun verwacht kan worden van een bekend en vertrouwd netwerk dan van een groot netwerk is.
Een van de opvallendste thema’s die besproken werden, was hoe het patroon van gesprekken bij een vaste hulpverlener doorbroken wordt. Voor veel mensen met een ernstige psychische aandoening is dit geen probleem: zij kunnen wennen aan en vertrouwen krijgen in een nieuwe hulpverlener. Enkele cliënten kunnen deze verandering echter niet aan, met crisis en terugverwijzing naar het FACT-team als gevolg. In dit onderzoek betrof het slechts één cliënt, maar de huisartsen beschreven aan de hand van andere voorbeelden dit probleem vaker te zien.
Verder onderzoek
Zoals wellicht al duidelijk is geworden in bovenstaande alinea’s, speelt het sociale netwerk en sociale steun een grote rol bij het succesvol verwijzen naar minder intensieve zorg, zoals de BGGZ of de huisarts. Verder onderzoek richt zich dan ook op de invloed van het sociale netwerk op het zorggebruik van mensen met ernstige psychische aandoeningen.
Toegepaste kennis
Uit de bovenstaande kennis kunnen we vier handvatten destilleren die in de praktijk bruikbaar zijn om mensen met een ernstige psychische aandoening effectief te verwijzen naar minder intensieve zorg. Deze vier punten worden hieronder besproken.
Sociaal netwerk
Zoals eerder al besproken zijn het sociaal netwerk en sociale steun essentieel voor een succesvolle
overstap van een FACT-team naar minder intensieve zorg. Een sociaal netwerk zorgt voor stabiliteit en vroege signalering van eventuele problemen. Er zijn verschillende methodes beschikbaar om naasten meer te betrekken en sociale steun te verbeteren. Een aantal van deze methodes en bijbehorende aandachtspunten zijn beschreven in de generieke module ‘Samenwerking en ondersteuning van naasten van mensen met psychische problematiek’13.
Een praktisch voorbeeld van een methode om de sociale steun te verbeteren is het werken met resource groepen14. Een resource groep is een groep mensen die de cliënt om zich heen verzamelt om te werken
aan zijn doelen (of om zijn stabiliteit te behouden). Dit kunnen zowel mensen uit het informele steunsysteem als professionele hulpverleners zijn. De resource groep komt op een regelmatige basis bij elkaar om te bespreken hoe het proces verloopt en eventueel aanpassingen te doen, zoals het bijstellen van doelen of interventies. De leden van de resource groep kunnen verschillen naarmate het proces vordert, maar de cliënt zal altijd zelf de regie houden over de resource groep.
Persoonlijk herstel
Een verwijzing van vanuit een FACT-team naar minder intensieve zorg heeft een grotere kans van slagen wanneer een cliënt verder is in zijn persoonlijk herstel. Gezien de moeite die FACT-hulpverleners hebben om zich naast symptoomreductie bezig te houden met herstel, vraagt dit om een forse inspanning. Behalve een herstelondersteunende grondhouding, zijn er goed bruikbare methodes om als hulpverlener actief het persoonlijk herstel van cliënten te bevorderen15. Daarnaast is het uiteraard essentieel dat ervaringsdeskundigen, als experts op het gebied van persoonlijk herstel, betrokken zijn bij de behandeling. Deze ervaringsdeskundigen zijn door hun kennis, perspectief, vaardigheden en ervaring met psychische klachten als geen ander geschikt om te steunen bij persoonlijk herstel, bijvoorbeeld door interventies op het vlak van acceptatie, hoop voor de toekomst of rolvervulling.
Communicatie tussen hulpverleners
Het lijkt wellicht vanzelfsprekend, maar het is voor een succesvolle verwijzing vanuit een FACT-team naar minder intensieve zorg essentieel dat de betrokken hulpverleners goed samenwerken. Daarvoor moeten ze elkaar kennen en elkaar kunnen bereiken. Deze onderlinge samenwerking is op dit moment nog onvoldoende geregeld en moet verbeterd worden16. Op teamniveau kan hieraan gewerkt worden door belangstelling te tonen in hulpverleners met wie regelmatig samengewerkt wordt (of kan worden). Daarbij is het nodig om elkaar ook in praktisch opzicht goed te kunnen bereiken. Zorg er bijvoorbeeld voor dat (liefst directe) telefoonnummers bekend zijn en dat het team zelf ook bereikbaar en beschikbaar is.
Denk bij bereikbaarheid niet alleen aan telefonische bereikbaarheid, maar ook aan technische middelen zoals beveiligde email of deelname aan eCommunity’s. Rondom de individuele cliënt valt te denken aan een warme overdracht (een gezamenlijk gesprek met de verwijzende hulpverlener, ontvangende hulpverlener, cliënt en zijn naasten), maar ook aan het maken van concrete afspraken over terugverwijzing bij crisis.
Praktisch goed geregeld
Een goed geregelde verwijzing voorkomt problemen rondom de overgang van zorg. Hierbij zijn twee zaken essentieel: informatieoverdracht en planning10. Het is gebruikelijk dat bij een verwijzing enige informatieoverdracht plaats vindt. Wanneer deze overdracht kwalitatief onvoldoende is, levert dit een verhoogd risico op wanneer cliënt in een lastige situatie terechtkomt. De nieuwe hulpverlener heeft het dan onnodig moeilijk met het inschatten van de situatie en kan interventies niet afstemmen op eerdere ervaringen.
Bij een kwalitatief onvoldoende overdracht van informatie is de eerste gedachte waarschijnlijk aan te summiere informatie. Het tegenovergestelde is echter ook mogelijk. Denk bijvoorbeeld aan een vuistdik dossier dat wordt gescand en gefaxt. Alle informatie staat er waarschijnlijk in, maar door de hoeveelheid, de slechte leesbaarheid en het gebrek aan ordening is de kans groot dat de nieuwe hulpverlener niet de informatie paraat heeft die op het moment van een crisis nodig is. Het is dan ook gepast om bij een verwijzing een voor dat doel geschreven brief te maken, waarin alle relevante informatie staat, ook over signalen van decompensatie en hoe dan te handelen (bijvoorbeeld in de vorm van een signaleringsplan). Voor de volledige voorgeschiedenis kan vervolgens (een deel van) het dossier worden meegestuurd, maar dan is de belangrijkste informatie in elk geval goed toegankelijk.
Een tweede risico is het niet adequaat regelen van de verwijzing. Als een cliënt na het stoppen van de behandeling in een FACT-team nog drie maanden moet wachten voor hij/zij bij de nieuwe hulpverlener terecht kan, verhoogt dat het risico op een crisis. Terwijl een verwijzing al een kwetsbaar moment is, ontbreekt gedurende die wachttijd namelijk een hulpverlener om een signaal van cliënt of diens naasten op te merken.
Casussen – vervolg
Casus 1: Zoals besproken zijn er vier punten die bij de overstap van een FACT-team naar minder intensieve zorg belangrijk zijn: het sociale netwerk, voorbereiding van overstap, contact tussen de hulpverleners en een praktisch goed geregelde verwijzing. Deze punten zijn ook bij de overstap van dhr. de Vries vanuit het FACT-team naar de BGGZ belangrijk. Het sociale netwerk van dhr. de Vries is relatief sterk: hij heeft steun van zijn ouders, hij heeft vrienden die hij regelmatig ziet en er is een werkgever die weet van de klachten van dhr. de Vries. Dit sociale netwerk maakt de kans op een succesvolle overstap groter, zeker als deze sociale contacten weten van de situatie en bereid zijn om steun te leveren.
Om steunend te kunnen zijn, moeten de leden van dit sociale netwerk en de betrokken professionals elkaar wel kennen en kunnen bereiken indien nodig. Hiervoor is een praktische oplossing om een bijeenkomst te organiseren waarin de betrokken hulpverleners (in dit geval het FACT-team en twee begeleiders die individuele begeleiding bieden bij praktische problemen) samen met dhr. de Vries en zijn naasten de overstap van het FACT-team naar de BGGZ bespreken. Hierbij moet ook aandacht zijn voor hoe om te gaan met situaties als het even wat minder gaat met dhr. de Vries. Als een dergelijke bijeenkomst wordt georganiseerd is de overstap ook gelijk praktisch goed geregeld. Dit is belangrijk omdat bijvoorbeeld een wachttijd voor BGGZ nadat het FACT-team al heeft afgesloten het risico op een (mogelijk te voorkomen) crisis van Dhr. de Vries vergroot.
Casus 2: Zoals beschreven is het voor het team duidelijk dat het zelf voor verandering moet zorgen.
Om het aantal cliënten omlaag te krijgen (en passende begeleiding weer haalbaar te maken) moeten er óf minder cliënten worden aangemeld, óf meer cliënten worden verwezen. Op het aantal aanmeldingen heeft het team nauwelijks invloed, dus zullen er meer cliënten moeten worden verwezen. Maar het team wil dit wel graag doen op een manier waar het achter kan staan, ze willen de cliënten niet de dupe laten worden van dit probleem.
Wat het team in dit geval zou kunnen doen sluit weer aan bij de vier hierboven genoemde punten.
Om de cliënten voor te bereiden op een verwijzing naar minder intensieve zorg (zoals BGGZ of de huisarts), kunnen ze inzetten op interventies die het persoonlijk herstel verbeteren. Denk hierbij aan de inzet van ervaringsdeskundigen of het organiseren van de cursus ‘herstellen doe je zelf’ voor cliënten17. Daarnaast kunnen hulpverleners extra aandacht hebben voor het betrekken van naasten en voor het verbeteren van het sociale steunsysteem van de cliënten. Daarnaast kunnen ze zorgen dat ze de ontvangende verwijzers kennen en dat ze elkaar onderling goed kunnen bereiken in de toekomst. Wanneer er vervolgens daadwerkelijk een verwijzing gaat plaatsvinden is het van belang om die goed te regelen. Denk hierbij vooral aan een goede overdracht van informatie en aan het afstemmen van de stop van het FACT-team en de start van de nieuwe begeleiding.
Conclusie
Het afsluiten van langdurige begeleiding is complexer dan soms wordt gedacht en verdient daarom meer aandacht. De complexiteit wordt veroorzaakt doordat het niet altijd duidelijk is wanneer iemand voldoende is hersteld en door de complexe interacties tussen de cliënt, de hulpverlener en het team. Wel is er steeds meer kennis over welke cliënten verwezen zouden kunnen worden naar minder intensieve zorg. Naast direct aan de cliënt gerelateerd factoren, zijn de sociale omgeving en de informele steun belangrijk, meer zelfs dan de organisatie van zorg en hulpverlener-factoren. Uit praktijkonderzoek blijkt de noodzaak van een stabiel sociaal netwerk, maar ook het risico van het doorbreken van een patroon van gesprekken met een vaste, voor de cliënt bekende hulpverlener.
Hoewel verder onderzoek nodig is, zijn er al wel lessen voor de dagelijkse praktijk te trekken. Denk bijvoorbeeld aan het aandacht besteden aan het sociale steunsysteem, bijvoorbeeld door naasten meer te betrekken
bij de behandeling. Daarnaast kan de communicatie tussen hulpverleners in verschillende delen van de gezondheidszorg (vaak ook in verschillende organisaties) verbeterd worden en kunnen verwijzingen praktisch gezien beter geregeld worden. Een laatste les is om meer aandacht te besteden aan het persoonlijk herstel van de cliënt, naast de al aanwezige focus op symptomatisch herstel.
Literatuur
1 Nugter, M. A., Engelsbel, F., Bähler, M., Keet, R., & van Veldhuizen, R. (2016). Outcomes of FLEXIBLE Assertive Community Treatment (FACT) Implementation: A Prospective Real Life Study. Community Mental Health Journal, 52, 898-907.
2 Remmers van Veldhuizen, R., Bähler, M., Polhuis, D., & Os, J., van. (2008). Handboek FACT. Utrecht: De Tijdstroom.
3 Koekkoek, B., Meijel van, B., Perquin, A. & Hutschemaekers (under review). Decision making on (dis)continuation of long-term treatment in mental health services is an interpersonal negotiation rather than an objective process: qualitative study.
4 Delespaul, P. H. en de consensusgroep EPA (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA). Tijdschrift voor Psychiatrie, 55, 427-438.
5 Parabiaghi, A., Bonetto, C., Ruggeri, M., Lasalvia, A., & Leese, M. (2006). Severe and persistent mental illness: a useful definition for prioritizing community-based mental health service interventions. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 41, 457-463. 6 Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16, 11-23.
7 Leamy, M., Bird, V., Le Boutillier, C., Williams, J., & Slade, M. (2011). Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. The British Journal of Psychiatry, 199, 445-452. *
8 Stuart, S. R., Tansey, L., & Quayle, E. (2016). What we talk about when we talk about recovery: a systematic review and best-fit framework synthesis of qualitative literature. Journal of Mental Health, 26, 291-304. *
9 Beckers, T., Koekkoek, B., Hutschemaekers, G., & Tiemens, B. (2018). Potential predictive factors for successful referral from specialist mental health services to less intensive treatment: A concept mapping study. PLoS ONE, 13, e0199668.
10 Hensen, M. J., de Mooij, L. D., Theunissen, J., Dekker, J., Willemsen, M., Zoeteman, J., et al. (2016). Pathways through care of severely mentally ill individuals experiencing multiple public crisis events: a qualitative description. BMC Psychiatry, 16, 1-10.
11 Kendrick, T., Burns, T., Garland, C., Greenwood, N., & Smith, P. (2000). Are specialist mental health services being targeted on the most needy patients? The effects of setting up special services in general practice. The British Journal of General Practice, 50, 121-126.
12 Beckers, T., Koekkoek, B., Hutschemaekers, G., Jaeqx, L. & Tiemens, B. (2018). Substituting specialist care for patients with severe
mental illness with primary healthcare. Experiences in a mixed methods study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing (in press). https://doi.org/10.1111/jpm.12499
13 Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. (2018). Samenwerking en ondersteuning naasten van mensen met psychische problematiek. Utrecht: Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz.
14 RACT Nederland. (2018). Hoe werken resourcegroepen? https://ract.nl/over-ract/hoe-werken-resourcegroepen/ (geraadpleegd op 11 december 2018)
15 Staveren van, R. (2018). Hart voor herstel. Utrecht: de Tijdstroom.*
16 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (2018). Toezicht op de ambulante ggz. Utrecht: Inspectie gezondheidszorg en Jeugd.
17 Gestel-Timmermans van, H. (2011). Recovery is up to you: Evaluation of a peer-run course. Tilburg: Universiteit Tilburg.