Verwarde personen per ambulance afvoeren en opsluiten is geen oplossing. Iedere acute crisis kent een lang voortraject. Daar liggen kansen om in te grijpen. Maar garanties zijn er niet.
Onlangs ontstond ophef over het noodnummer voor mensen die een einde aan hun leven willen maken – 113. Dat nummer bestaat niet. Wel bestaat 0900-0113, maar dat wisten zeker twee bellers niet. Zij hebben een einde aan hun leven gemaakt. Dat is verschrikkelijk, ook voor de nabestaanden. Maar naar de redenen van hun beslissing kunnen we als krantenlezers slechts gissen. Dat het iemands schuld is, lijkt iedereen zeker te weten. Ik vraag me dat af. Aan een suïcide gaan vaak weken, maanden, zo niet jaren, van ellende en twijfel vooraf – zo’n beslissing is niet terug te brengen tot het wel of niet indrukken van wat toetsen.
De indruk dat instituties in de 113-zaak gefaald hebben, staat niet op zichzelf. Kort ervoor beklaagde columniste Roos Schlikker zich in Het Parool over de acute psychische zorg die een vrouw wegstuurde wier ‘hersenen bloedden’ (figuurlijk gesproken). Een soortgelijke kwestie is die van ‘verwarde personen’, over wie steeds meer meldingen bij de politie binnenkomen. Er wordt veel geroepen dat ‘verwarde mensen’ sneller moeten worden opgesloten. Een andere optie, die de politie zeker zou kunnen ontlasten, zou een nationaal meldnummer zijn.
Stevig sociaal contract vast
Aan een dergelijk meldnummer zit, net als aan 113 en de acute zorg, wel een stevig sociaal contract vast. Dat contract blijft onuitgesproken zolang het ‘goed’ gaat, maar komt op tafel – vaak met het spreekwoordelijke mes erbij – als er iets fout gaat. De essentie ervan: de burger meldt een probleem, de professional lost dat op en de overheid betaalt ervoor. De onderliggende aannames zijn: 1) altijd is precies duidelijk wat er moet gebeuren, 2) iedereen werkt vlekkeloos samen, 3) niemand maakt fouten en 4) er wordt geen geld verspild.
Zo geformuleerd zal geen professional (of overheid) dit contract ondertekenen, maar onder de impliciete versie ervan staan wel gewoon handtekeningen. En er zijn ook terreinen waarop dit sociaal contract beter lijkt te werken. De progressie in de lichamelijke gezondheidszorg kent bijvoorbeeld haar gelijke niet. Ook bij een aantal vormen van misdaadbestrijding gaat het goed.
Hoewel ook daar natuurlijk geen perfectie wordt bereikt, lijkt de oplosbaarheid van die problematiek groter. Sociale problemen als armoede en huiselijk geweld zijn daarentegen zeer taai. Net als psychische problematiek, waar de vooruitgang veel minder groot is dan die bij lichamelijke ziektes. Zo nam het aantal suïcides per duizend Nederlanders in de jaren zeventig flink toe, van acht per honderdduizend tot een piek van ruim twaalf in de sociaal en economisch duistere jaren tachtig, om daarna steeds rond de tien à elf per honderdduizend te blijven.
Het aantal stoornissen en verslavingen blijft stabiel in Nederland. Heel mooi, maar we investeren wel drie keer meer in de psychische zorg dan begin jaren zeventig (rekening houdend met het aantal Nederlanders en inflatie). In ons vooruitgangsenthousiasme hebben we in de 19de eeuw psychische problematiek tot medisch terrein verklaard, en in de 20ste eeuw de professionele hulpverlening stevig gefundeerd in de gezondheidszorg.
Wel sympathiek, maar niet zo realistisch
Zo zijn er twee denkfouten verankerd in ons collectief bewustzijn en in het sociale contract: alle ellende is oplosbaar, en wel volgens het zo succesvolle model van (acute) medische zorg. En dus zeggen velen dat er voor acuut verwarde mensen ‘gewoon’ een ambulance moet rijden. Bij iemand die hevig bloedend de spoedeisende hulp binnenkomt, is duidelijk wat er moet gebeuren: het bloeden stoppen, vitale functies controleren, oorzaak zoeken en die zo mogelijk aanpakken. Bij mensen die suïcidaal, ‘verward’ of op een andere manier de weg kwijt zijn, is dat anders. Als iemand Ik-maak-er-een-eind-aan!-schreeuwend een politiebureau, spoedeisende hulp of crisisdienst binnenloopt, is nooit gelijk duidelijk wat er moet gebeuren. Van negeren tot troosten, van terugschreeuwen tot ‘plat spuiten’, van een rustig gesprek beginnen tot met vier man vastgrijpen – ja, zelfs wegsturen kan passend zijn.
Kennis van de oorzaak en context zijn noodzakelijk in de psychische zorg om effectief te kunnen reageren. Mensen die verwachten volgens het medische, spoedeisende-hulp-model ‘geholpen’ te worden, komen vaak van een koude kermis thuis. Dat model gaat alleen op bij een ernstige psychische ziekte, te onderscheiden van psychische problematiek. Zeker als er niet veel meer plaatsvindt dan een gesprek, is het voor de leek lastig onderscheid te maken tussen overwogen ‘niet-handelen’ en professionele desinteresse of onwil (die natuurlijk ook voorkomen). Dat komt doordat psychische problematiek qua aard vaker lijkt op armoede en huiselijk geweld dan op de hevig bloedende wond of de misdaad die wordt voorkomen.
In dat licht zijn nationale telefoonnummers die acute hulp beloven bij acute suïcidaliteit of verwarring wel sympathiek, maar niet zo realistisch. Duidelijk is wel dat burgers en professionals vaak verschillende verwachtingen hebben: het sociaal contract klopt dus niet.
Een verkeerd contract kan schadelijk zijn, en dat is het hier ook: voor overheid, professionals en last but not least burgers. Het is erg lastig dat er niet voor alle acute psychische problematiek een instant interventie is. Er hangt dus extra veel af van de vaardigheden van de professional in het omgaan met onduidelijke situaties, hoge druk en tegengestelde belangen – en als mens in contact te blijven met de ander. Lukt dat niet goed dan leidt soms tot (ineffectief) handelen.
Druk om tot actie over te gaan
Ook al is het onverstandig om iemand die ‘vreemd doet’ maar niet psychisch ziek is, op te nemen op een gesloten afdeling – het gebeurt toch. De burger verwacht vaak veel van zo’n ingreep, of van zware medicatie, en zet dan ook regelmatig druk om tot actie over te gaan. Vreemd genoeg blijven ernstige zieke mensen soms ook verstoken van zorg – wat iets zegt over de moeite die professionals hebben om echt af te stemmen met mensen rond de aangemelde patiënt. Strikte richtlijnen over privacy en steeds nadrukkelijker aanwezige tuchtraden, onderzoekscommissies en incidentzoekende media maken het niet makkelijker om weloverwogen te zoeken naar een passende oplossing.
Wie eenmaal in de acute psychische zorg beland is, wordt daar vooral medisch behandeld. Terwijl de aard van de problematiek vaak sociaal of interpersoonlijk is – denk aan problemen als armoede en huiselijk geweld. Het medisch model heeft echter zijn eigen logica en manieren om te reageren op onbegrepen gedrag. Geschreeuw kan thuis of op straat op allerlei manieren geïnterpreteerd worden, in de psychische zorg is dat toch snel een ‘symptoom van de stoornis’. En de middelen om dat te stoppen zijn dan opsluiting en medicatie, en minder snel een goed gesprek of een troostende arm.
De onmacht kan leiden tot ineffectief gedrag van professionals: maandenlang opsluiten en vastbinden komen nog steeds voor. Zo liet ‘Zembla’ onlangs in een veelbesproken uitzending over anorexia zien, hoe iemand door langdurig vastbinden ‘verboden’ werd te overlijden, wat binnen de medische context volkomen logisch is. De verschillende varianten van onmacht, iemand die overlijdt omdat 113 niet gevonden werd, iemand die langdurig vastgebonden wordt om niet te overlijden, maar ook het niet ingrijpen in langdurig ernstige situaties, roepen brede maatschappelijke verontwaardiging op.
Kan het beter of anders?
Veel onbegrepen gedrag ontstaat in een context die onbekend is voor de – via een meldnummer of nooddienst ingevlogen – acute professional, en waarin hij of zij met snelle interventies schade kan aanrichten. Het is veel gevraagd om het ‘juiste’ te doen, zeker omdat we vaak niet (zeker) weten wat het juiste ís, en nauwelijks kunnen voorspellen wat er zal gaan gebeuren.
Zeker is wel dat het huidige sociaal contract toenemend knelt. Het geloof van veel mensen dat alle ellende oplosbaar en de wereld maakbaar is, veroorzaakt druk op de professionele ketel. De suggestie dat door het wijzigen van het 113-nummer suïcidale mensen niet meer zullen overlijden gaat voorbij aan structurelere oorzaken. We vergeten zo dat bijna elk groot en acuut probleem een lang voortraject heeft. De historie, sociale situatie en context blijven buiten beeld, terwijl die in 99 procent van de situaties betekenisvol zijn – veel meer dan bij het stelpen van de bloedende wond die plotseling door een ongeval kan ontstaan.
Kan het beter of anders? Ik weet het niet. Ik heb veel pogingen zien slagen, maar even zoveel zien falen. Natuurlijk kunnen professionals en instituties de verwachtingen van burgers en overheden temperen. Niet eenvoudig, want de schreeuw om hulp van mensen in nood sluit goed aan bij wat hulpverleners graag doen en waarvoor ze opgeleid zijn: helpen.
Samen zoeken naar wat kan helpen
Instituties die hun eigen rol relativeren, dreigen bovendien hun positie op de zorgmarkt te verzwakken, dus ook dat is weinig aantrekkelijk. Burgers winnen evenmin iets op korte termijn met professionals die zeggen dat ze ‘het niet weten’. Duidelijk is dat er momenteel weinig alternatieven zijn voor de (acute) psychische zorg.
Het is uitzonderlijk dat professionals in de psychische zorg zeggen dat ze het niet weten. Vooral boegbeelden weten het graag zeker, en maken bij voorkeur geen gebruik van kennis die ze niet zelf bedacht hebben. Hoogleraar Floor Scheepers deed dat vorig jaar wel in haar oratie, ze pleitte voor minder zeker weten en meer zoeken. Hoe die andere kennis dan te vinden is nog wel de vraag. Bijvoorbeeld door professionals veel meer thuis bij mensen langs te laten gaan, niet alleen bij crisis zoals gebruikelijk, om zich te verdiepen in de sociale situatie en context waarin problemen zich voordoen. De wijsheid van naasten, vrienden en mensen met vergelijkbare ervaringen kan meer benut worden om duurzamer oplossingen te vinden.
Dat vraagt dan ook om een verandering in het sociale contract in de psychische zorg. Professionals zouden vaker kunnen zeggen dat ze de oplossing niet hebben, maar er samen met de ander naar op zoek willen. Van ‘de burger meldt’, ‘de professional helpt’ en zekerheid over ‘wat moet gebeuren’ naar ‘samen zoeken naar wat kan helpen’. In de wetenschap dat niet alles oplosbaar is maar dat verschillende kennisbronnen, eerlijker communicatie en meer samen doen mogelijk ruimte bieden.