Wat we ook doen, de zorgkosten groeien maar door. Is daar een oplossing voor? Nee.
Langere wachtlijsten, omvallende ziekenhuizen, professionals die zich suf administreren, zorgverzekeraars op de stoel van (para)medici, mantelzorgers die in keukentafelgesprekken nog meer zorgtaken opgedrongen krijgen, uitdijende protocollen en beleidsoekazes die hulp belemmeren: 2018 was geen topjaar voor ‘de zorg’. In de media kregen instellingen de schuld als er ergens iets misging. Het refrein was dat als professionals nu maar weer aan het roer stonden, alles goed zou komen.
In Nederland besteden we verhoudingsgewijs anderhalf keer meer aan professionele zorg dan veertig jaar geleden. We worden ouder (maar niet altijd in goede gezondheid) en we zijn met meer (maar minder daarvan jong en gezond). Er komen constant kostbare technologieën en medicijnen op de markt, ‘innovaties’ die ons helpen de dood op afstand te houden maar waarvan onduidelijk is hoe we ze moeten betalen. Deze twee krachten – demografie en doorontwikkeling – zijn nauwelijks te beïnvloeden. Zonder ‘budgetplafonds’ per sector en aanbieder, blijkt de kostenstijging niet te beheersen. Dan kost de ‘zorgmarkt’ elk jaar meer geld en blijft ze groeien. Maar is dat erg als het gaat om ons grootste goed: gezondheid?
Geld genoeg in ons rijke land. Maar de financiële zorglast drukt zwaar, ook omdat onderwijs, veiligheid en sociale zekerheid erdoor in de knel komen. Gezonden morren dat ze te veel voor zieken moeten betalen. Om de kosten in de hand te houden, proberen we zorgvraag en kosten in te dammen. We vertrouwen op systemen, rekenmodellen en menselijke redelijkheid. Hoe? Op de volgende manieren.
Poging 1: Terug naar het ziekenfonds
De weemoed naar het oude ziekenfonds is groot: vroeger was alles beter dan het huidige ‘marktstelsel’. Ja, de zorgverzekeraars hadden minder macht. En ja, de kosten namen in de eerste jaren van het nieuwe stelsel fors toe. Maar ook onder het ziekenfonds hadden we te weinig capaciteit en te hoge kosten. Ook toen waren er financiële drempels, al zijn velen de medicijnknaak en het specialistengeeltje al lang vergeten. De kosten van het managen van het ziekenfonds waren lager, maar bedragen een fractie van de totale zorgkosten.
Poging 2: Naar een nieuw stelsel
Anderen zoeken een nieuw financieringsmodel: populatiebekostiging. Voor een geografisch afgebakend gebied (stadsdeel, kleine stad, deel van een provincie) worden de zorgbehoeften van de populatie geschat. Zorgaanbieders ontvangen daarvoor het nodige budget, en moeten het daarmee doen.
Het is prima mogelijk te bepalen of een regio meer gipskamers voor gebroken kinderarmpjes nodig heeft, dan wel verpleeghuisbedden voor kwetsbare ouderen. Of vraag en aanbod dan beter op elkaar aansluiten is de vraag, want het is razend moeilijk objectief te bepalen hoeveel behandeling of zorg iemand nodig heeft. Een populatiebudget is dus wellicht een rechtvaardiger verdeelmodel, maar zorgt niet spontaan voor een evenwicht tussen zorgvraag en aanbod.
Poging 3: Minder bureaucratie
Zorgprofessionals zuchten onder de papierlast: ze zouden 40 procent van hun tijd verdoen aan administratie. Daar is dus winst te halen. Maar een fors deel van die registratietijd is gewoon nuttig en nodig: gedegen intakeverslagen, correcte labformulieren en nauwkeurige medicatiechecklists kosten tijd.
Hoe groot het deel administratie puur ter controle door ‘het systeem’ is, weten we niet, maar 5 procent lijkt me een hoge schatting. De marktwerking krijgt vaak de schuld van de bureaucratie, maar ook onder het ziekenfonds registreerden we veel en vaak. Zo werd destijds de verguisde 5-minutenregel ingevoerd (die wijkverpleegkundigen verplicht tot verslaglegging van hun handelingen per vijf minuten) op basis van angst voor fraude, inefficiëntie en overmatige zorglevering door professionals. Maar hoe storend en verspillend deze controle-administratie ook is, het afschaffen ervan is een druppel op de gloeiende plaat.
Poging 4: Alleen betalen wat werkt
Kunnen we dan niet betalen alleen voor wat echt werkt? Dat klinkt als een (efficiënte) open deur. Een nog slimmere variant is om alleen de goedkoopste variant van die werkzame zorg te vergoeden. Helaas, niet alles is meetbaar: soms zal hulp niks verbeteren, maar wel helpen. Een opname in een verpleeghuis maakt iemand niet beter maar is soms wel nodig – én kost veel geld. Deze werkzaamheidsmeetlat, of de eenheid nu ‘gezondheid’ of ‘euro’s’ is, kan ons dus informeren welke specifieke behandeling we zouden moeten kiezen, maar niet of en wie we moeten behandelen.
Poging 5: Opbrengst meten
Kiezen tussen zorgbehoeftige personen kan wel, door te berekenen wat de maatschappelijke kosten zijn als iemand niet wordt behandeld. Als volwassenen-met-baan ziek thuiszitten, kosten ze de samenleving geld. Puur financieel moeten we hen dus voorrang geven. Maar we willen de maatschappelijk niet zo ‘dure’ kinderen, ouderen of niet-werkenden toch ook niet aan hun lot overlaten?
Gelukkig is ook hiervoor een slimmer beslismodel bedacht, gebaseerd op het aantal gewonnen levensjaren en de kosten. Die modellen vragen helaas zeer tijdrovend onderzoek en werken alleen als het resultaat van zorg heel goed meetbaar is. Daarnaast vraagt het veel professionele en politieke moed om naar deze kille cijfers te handelen.
Poging 6: Het goede gesprek voeren
Ten slotte: de onderhandeling. Deze poging is vrij kansrijk, en voelt menselijk. Zorgaanbieder en -vrager doen als mondige partners aan ‘gezamenlijke besluitvorming’ over aard en omvang van zorg.
Nadeel is dat geen zorgvrager kiest voor (te) weinig zorg. Als er dan gekozen moet worden, gaat de meeste zorg al snel naar de beste onderhandelaars. Dat zijn niet altijd degenen met de hoogste nood. Wie zielig doet, hard schreeuwt of de professionele taal goed spreekt, krijgt meer zorg dan anderen. Het helpt ook om uit dezelfde sociale laag te komen als de hulpverlener. En sommige dokters, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers geven structureel meer zorg dan anderen omdat ze ‘niets doen’ onverdraaglijk vinden. De uitkomst van deze onderhandeling hangt dus meer af van de manier waarop iemand hulp vraagt en hoe een professional daarop reageert, dan van een objectieve afweging van hoeveel zorg nodig is.
Oneindige behoefte
Rekenen, kiezen, sturen: het helpt allemaal een beetje om de kosten te dempen. Maar de kern van het probleem raken we er niet mee.
Professionals, patiënten en ‘zorgpartijen’, ze streven allemaal naar gezondheid en welzijn. Dood, ellende en verderf zijn onaanvaardbaar, dus verwachten we steeds meer van de zorg. Omdat geen mens vrijwillig afstand doet van het goede leven, is de vraag naar menselijke zorg en medische technologie onbegrensd: als het beter, meer of langer kan, dan willen we dat.
Dus wat we ook doen, aan het echte probleem – dat er nooit genoeg zorg is – verandert het niets. Pogingen om de schaarste te verminderen, bijvoorbeeld door zorg te beperken of nieuwe technologieën te ontwikkelen, leiden steevast tot meer vraag. Vergelijk het met e-mail: de tijd die we zogenaamd zouden besparen, vullen we nu in met ander werk en we voelen ons ondertussen verplicht om ook thuis, onderweg en op vakantie mails te beantwoorden.
De behoefte aan gezondheid en welzijn is oneindig, zo stelde filosoof Hans Achterhuis al in de jaren tachtig. Bovendien hebben alle zorgspelers (burger, professional, zorginstelling, zorgonderzoeker, farmaceut) op hun eigen manier belang bij zoveel mogelijk zorg.
Iedereen die wel eens (chronisch) ziek of beperkt is geweest, of een naaste heeft die dit is, kan hierover meepraten: limitering van zorguitgaven is belangrijk, maar niet als het onszelf betreft. Volgens het SCP vindt 77 procent van de Nederlanders dat er meer geld naar de publieke sector moet, maar wil slechts 13 procent daarvoor ook meer belasting betalen.
Pijnlijke keuzes
Is er een uitweg? Nee. Althans geen elegante. De schaarste in de zorg kenmerkt onze samenleving, waarin bijvoorbeeld ook veiligheid en brandstof schaars zijn. Bij de verdeling van schaarse goederen ontstaan snel conflicten en gaat macht een grote rol spelen. Maak je scherpe keuzes – basiszorg voor allen, topzorg alleen voor rijken of creatieve crowdfunders – dan heb je altijd verliezers. Toch is het nodig om de schaarste onder ogen te zien en fundamentele vragen te stellen. Is (meer) zorg bijvoorbeeld altijd het goede antwoord bij gevoelens van doodsangst, isolement of zinloosheid?
Wouter Bos, oud-minister en oud-bestuurder van een groot academisch ziekenhuis, gaf laatst toe dat hij in die functies meermaals geen (pijnlijke) keuzes heeft durven maken. Een unicum: meestal krijgen anderen de schuld, zoals de toezichthouder, zorgverzekeraar of farmaceut. We kunnen de kool en de geit blijven sparen door blind meer geld in de zorg te pompen, maar dat is niet vol te houden. Wie durft een Deltaplan Zorgkostenkering te lanceren? Ik stel drie mogelijke uitwegen voor. Makkelijk zijn ze niet, en succes is niet gegarandeerd.
Laten we de schaarste in beeld brengen. De meeste Nederlanders weten niet wat een behandeling, een opnamedag of een recept kost. Noch wat er met dat geld óók gedaan had kunnen worden. Wat de zorgeconomische rekenaars nu achter de schermen doen, zou zichtbaar moeten worden op de factuur (voor burgers) en in administratieve systemen (voor professionals).
Ik stel me zo voor dat dan op de rekening staat: de kosten voor een jaar ‘beveiligd psychiatrisch bed’ bedragen ongeveer drie ton. U had daarvoor ook vier jaar beschermd kunnen wonen, acht jaar dagelijks zorg aan huis krijgen of veertig jaar uw huur kunnen betalen. Ik vrees dat zo’n tekst weinig kans maakt, maar ze kan wel tegenwicht bieden aan de mantra dat ‘ze’ (gemeente, zorgverzekeraar) er altijd op uit zijn de barmhartige professional ervan te weerhouden de kwetsbare burger te helpen. Zulke mantra’s kun je alleen volhouden als je zelf nooit een huishoudboekje invult – dus hoog tijd daarmee te beginnen.
Sociaal welbevinden en behoefte aan zorg hangen sterk samen: hoe minder van het één, hoe meer van het ander. De schaarste wordt minder als de vraag afneemt. Helaas is het bevorderen van sociaal welbevinden de laatste decennia weinig populair.
Enkele voorbeelden: bewoners van beschimmelde huurwoningen kampen vaak met gezondheidsproblemen – en kosten dus zorggeld. Toch geven woningbouwcoöperaties niet altijd prioriteit aan investeren in gezonde woningen. Dat leidt tot zorg met een veel hoger prijskaartje dan renovatie, maar die kosten ‘voelt’ de cooperatie niet zelf.
Hetzelfde geldt voor sociale werkplaatsen: die zijn veelal verdwenen, ingekrompen of vercommercialiseerd. Maar mensen zonder doel en sociale contacten zijn ongezonder en gaan meer zorg gebruiken.
Eenzelfde verhaal bij de rechteloze eenlingen zoals Uber-chauffeurs of Deliveroo-koeriers. Op zoek naar een inkomen crossen ze met veel stress en een tekort aan slaap door de stad, her en der verkeersslachtoffers makend. Sociaal beleid kan mensen steviger helpen maken, tegen een fractie van de kosten van zorg.
Gulden snede
In de kruistocht tegen de zorgkosten raken kaasschaafbesparingen vaak het hele systeem, terwijl de kosten zeer scheef verdeeld zijn. De bulk van de Nederlanders maakt gedurende hun leven nauwelijks kosten; 80 procent wordt gemaakt door 20 procent van de mensen, vaak in de laatste zes maanden van het leven. En elke zorgsector kent zijn dure klanten, herkenbaar aan de term ‘complexe casussen’ met daaromheen vaak een gemankeerde samenwerking. Professionals zijn er druk mee, maar zonder veel reflectie en goede argumenten.
Ook de afstemming met patiënten en naasten houdt niet over. Onkunde, onmacht en een gebrek aan visie jagen de kosten op – leidend tot meer schaarste. Scherpe analyses per zorgsector kunnen helpen om dure situaties vroegtijdig te herkennen. Bepaalde ingrepen, technologie of innovaties zijn mooi, maar wat voegen ze toe? Hier past de zorgaanbieder zelfkritiek. Zijn het geen trucs om de eigen onmacht op afstand te houden – tegen een zeer hoge prijs, die wordt afgewenteld op het collectief?
Mijn droom is een gulden snede: een immer correcte inschatting van aard en hoeveelheid zorg die iemand nodig heeft – liefst steeds met goed resultaat. In vijfentwintig jaar praktijk en tien jaar onderzoek ben ik nog niet eens in de buurt van dat ideaal gekomen. Want de schaarste is fundamenteel en dus nooit op te heffen. Toch moeten we blijven nadenken en proberen. Dat is echt beter dan gokken op een zoveelste controle-laag, verdeelstation of stelselwijziging.