Inleiding
In april 2016 werd het Canadese plaatsje Attawapiskat opgeschrikt door een aantal zelfmoorden door jongeren. Op 9 april vonden elf mensen de dood door eigen hand, en veel meer deden een suïcidepoging. De noodtoestand werd afgekondigd, de Canadese minister van Volksgezondheid beloofde steun, en de kleine gemeenschap ploeterde verder. En daarna werd het stil, althans in de media. Wel meldde een Canadese krant dat enkele jaren eerder een groot GGZ-project gestart zou zijn in het stadje met 2000 inwoners (allen indigenous people) ter waarde van 800.000 Canadese dollars. Zouden we die vermeende 400 dollar per persoon inzetten voor de 17 miljoen inwoners van Nederland, dan zou de investering 4,7 miljard euro bedragen – 77% van het totale GGZ-budget in 2015. Ter vergelijking: voor de landelijke agenda suïcidepreventie van het Ministerie van VWS is tussen 2014 en 2017 3,2 miljoen euro beschikbaar. Aan de financiële inzet heeft het in Attawapiskat dus niet gelegen – maar waaraan dan wel?
Steeds meer suïcides – door minder zorg?
Het aantal zelfmoorden (of suïcides) in Nederland stijgt in absolute aantallen al sinds 1950 – toen het CBS begon met de registratie ervan. Per 100.000 inwoners steeg het aantal suïcides tot en met 1984 (tot 12,4), daalde daarna aanzienlijk tot 9,7 in 1990 om daarna steeds tussen acht en elf suïcides per 100.000 op en neer te gaan. In 2007 bereikte het een laagtepunt sinds eind jaren zeventig. Maar toen, vanaf 2008 ging het mis, zoals er wel meer misging vanaf dat jaar. In 2014 was er voor het eerst in zeven jaar weer een kleine daling te zien, in 2015 weer een lichte stijging. De stijging vanaf 2008 verontrustte veel beleidsmakers, en ook professionals in de GGZ trekken zich die aan. Sommigen proberen het gedaalde aantal cliënten in de GGZ te relateren aan het gestegen aantal suïcides. Ook in een recente vergelijking tussen België (ruim 17 suïcides per 100.000) en Nederland (11 suïcides per 100.00) wordt de slechtere toegankelijkheid van hulp in België als verklaring voor het hogere aantal suïcides genoemd, maar allerlei maatschappelijke factoren blijven daarbij buiten beschouwing. Natuurlijk moeten we streven naar het verminderen van suïcides maar de vraag is wel of het gesuggereerde verband tussen de hoeveelheid en kwaliteit van hulp en het aantal suïcides zo verklarend is. Kijken we alleen naar de suïcidecijfers en zetten we dat af tegen het, sinds 1950 spectaculair gestegen aantal mensen dat hulp bij psychische problemen ontvangt (zie kader 41.1), dan moeten we concluderen dat meer hulp niet zomaar helpt om suïcide te voorkomen. Zoomen we dan even in op de periodes dat hulp in grotere mate beschikbaar kwam (zie vraag 50), namelijk begin jaren tachtig na de start van de RIAGG, en de periode tussen 2003 en 2005, toen de wachtlijsten werden verminderd, dan zien we in die periodes zelfs een flinke (jaren tachtig) en een lichte (jaren tweeduizend) stijging van het aantal suïcides. Op basis van deze globale cijfers lijkt de hoeveelheid GGZ-zorg in ieder geval niet van invloed.
Sociaal-economische factoren
Wie in bovenstaand figuur goed naar de jaartallen en de lijnen kijkt, ziet al snel een verband met de economische crises van de jaren tachtig (stijging suïcides 1981-84) en die vanaf 2008 (stijging suïcides 2007-2013). Deze jaren van stijging komen bijna exact overeen met de jaren van economische krimp. Het verband tussen een economische crisis en toename van het aantal suïcides is al vaak gevonden en levert een volgende vraag op: hadden meer mensen een psychische stoornis als gevolg van de economische crisis – waardoor ze een einde aan hun leven maakten? De data van het CBS, over de motieven voor suïcide, zijn daarvoor te weinig specifiek en betrouwbaar. Ik maak dus een tussenstap: hebben we enige aanleiding om te denken dat er in de periode 2007-2013 toch (tijdelijk) meer psychische stoornissen voorkwamen? Dankzij, opnieuw, de NEMESIS-2 studie onder de Nederlandse bevolking waarvan tussen 2010 en 2012 de tweede meting werd uitgevoerd, kunnen we zeggen dat er niet méér psychische stoornissen gevonden werden. Maar wel dat mensen die hun baan kwijt raakten of fors inkomensverlies leden, een hogere kans hadden op het krijgen van een psychische stoornis. Vooralsnog lijkt de stijging van het aantal suïcides dus niet verklaard te worden door veranderingen in aantallen psychische stoornissen. Overigens is de grove relatie tussen economische crisis en suïcideaantallen ook zeker niet perfect – maar wel al heel vaak gevonden, over de hele wereld.De sterkste toenames werden wereldwijd gevonden onder mannen en in gebieden waar het banenverlies het grootst was – mannen die economisch getroffen worden lopen dus groot risico.
Het is goed dat de GGZ een punt maakt van suïcidaliteit, want een suïcide is niet alleen verschrikkelijk voor de persoon zelf maar ook voor de nabestaanden. Maar in de schrik over de stijgende aantallen suïcides worden een paar dingen gemakkelijk vergeten. Ons land heeft steeds meer inwoners – vandaar de berekening per 100.000 mensen in figuur . die een ander beeld geeft dan de altijd maar stijgende absolute aantallen. Internationaal zit Nederland tussen de landen met zeer hoge (Litouwen, suïcides per 100.000) en zeer lage (Zuid-Afrika, suïcides per 100.000). Ook de historie mogen we niet vergeten: het aantal suïcides stijgt al zolang we het bijhouden. Geen reden om bij de pakken neer te gaan zitten, wel reden om de tijdgeest of onszelf niet direct de schuld te geven – en onze mogelijkheden om suïcides te verminderen kritisch te beschouwen. Ondanks een gebrek aan bewijs dat de toename van het aantal suïcides veroorzaakt wordt door meer psychische stoornissen (zie eerder), gaan er stemmen op om suïcidaliteit als een aparte stoornis te beschouwen. In een artikel in het invloedrijke tijdschrift Nature betogen twee Nederlandse toponderzoekers dat suïcide te voorkomen is, onder andere door het als een aparte psychische stoornis te benoemen, en dat preventieve activiteiten werken om suïcides te voorkomen én kosten te besparen.
Wat kan de GGZ betekenen?
Het is goed dat de GGZ een punt maakt van suïcidaliteit, want een suïcide is niet alleen verschrikkelijk voor de persoon zelf maar ook voor de nabestaanden. Maar in de schrik over de stijgende aantallen suïcides worden een paar dingen gemakkelijk vergeten. Ons land heeft steeds meer inwoners – vandaar de berekening per 100.000 mensen in figuur 1, die een ander beeld geeft dan de altijd maar stijgende absolute aantallen. Internationaal zit Nederland tussen de landen met zeer hoge (Litouwen, 33,5 suïcides per 100.000) en zeer lage (Zuid-Afrika, 2,7 suïcides per 100.000). Ook de historie mogen we niet vergeten: het aantal suïcides stijgt al zolang we het bijhouden. Geen reden om bij de pakken neer te gaan zitten, wel reden om de tijdgeest of onszelf niet direct de schuld te geven – en onze mogelijkheden om suïcides te verminderen kritisch te beschouwen. Ondanks een gebrek aan bewijs dat de toename van het aantal suïcides veroorzaakt wordt door meer psychische stoornissen (zie eerder), gaan er stemmen op om suïcidaliteit als een aparte stoornis te beschouwen. In een artikel in het invloedrijke tijdschrift Nature betogen twee Nederlandse toponderzoekers dat suïcide te voorkomen is, onder andere door het als een aparte psychische stoornis te benoemen, en dat preventieve activiteiten werken om suïcides te voorkomen én kosten te besparen.
Suïcidaliteit en psychische stoornissen: niet een-op-een
Als GGZ-professionals achteraf terugredeneren na een suïcide vinden ze inderdaad bijna altijd (in 90% van de gevallen) aanwijzingen voor een psychische stoornis. Maar als we kijken naar hoeveel mensen ernstig suïcidale gedachten hebben, dan zien we dat maar grofweg de helt van hen (52%) een psychische stoornis heeft of ooit heeft gehad. Dus bijna de helft van de mensen met serieuze suïcidegedachten heeft geen psychische stoornis – van degenen die zich daadwerkelijk gesuïcideerd heeft kunnen we dit natuurlijk niet op deze gestructureerde manier nagaan. Het is goed mogelijk dat de mensen die suïcide plegen verschillen van de mensen die ‘alleen’ serieuze plannen hebben – maar het is ook mogelijk dat terugkijken het beeld vertekent. Ook lang niet alle mensen die zich suïcideren hebben intensief te maken gehad met de GGZ. Groot Deens onderzoek laat zien dat mensen die opgenomen zijn (geweest) een groot deel van het aantal suïcides bepalen, maar nog altijd krijgt meer dan de helft van de mensen die zelf het leven beëindigt daar nooit mee te maken. Over het aantal suïcides in de Nederlandse GGZ is weinig recente data publiek beschikbaar, hoewel de Inspectie deze cijfers wel heeft. De cijfers van 2007 tot 2012 werden in 2013 openbaar gemaakt, waarin een stijging te zien was van 539 in 2007 tot 677 in 2012. Dit zijn absolute aantallen, er is dus geen rekening gehouden met het (mogelijk veranderde) aantal cliënten in behandeling. Overigens ligt ook dit aantal weer dicht bij helft van het totaal aantal suïcides, namelijk circa 40%. De drie eerdergenoemde cijfers (52% wereldwijd met een psychische stoornis, 40% een eerdere opname in Denemarken, 40% in de Nederlandse GGZ) verschillen sterk van aard, en gebruikte onderzoeksopzet, maar leiden allemaal tot de conclusie dat er geen perfecte (of 90%) samenhang is tussen suïcide en psychische stoornissen.
Alternatieve en aanvullende verklaringen
Er is geen twijfel over dat psychische stoornissen bijdragen aan het totale aantal suïcides, maar er is ook geen twijfel over de bijdrage van sociaal-economische omstandigheden. Psychische stoornissen geven een veel groter risico dan slechte sociaal-economische omstandigheden maar de laatste komen veel vaker voor. Daardoor dragen beide ongeveer de helft bij aan het aantal suïcides in ontwikkelde samenlevingen. In een uitgebreide overzichtsstudie concluderen onderzoekers dat de invloed van ‘sociaal-economische status op basis van opleidingsniveau en beroepsstatus van dezelfde omvang is als die van angststoornissen, verslavingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en schizofrenie’. In tijden van economische crisis is dus bij baan- en statusverlies een stijging te verwachten, die niet kan worden toegeschreven aan meer psychische stoornissen – maar mogelijk wel (deels) voorkomen kan worden.
Attawapiskat
Terug naar het Canadese Attawapiskat, waar sprake is van een serieuze suïcide-epidemie. Het aantal mensen dat een poging deed of zich werkelijk suïcideerde was zoveel hoger dan verwacht, en bovendien zo geconcentreerd op één moment dat er geen sprake was van een ‘gewone’ situatie. Attawapiskat is dus verre van representatief voor de doorsnee (westerse) samenleving maar wel illustratief. Het aantal suïcides is zo hoog en zo geconcentreerd dat het zeer onwaarschijnlijk is dat alle mensen een psychische stoornis hadden en precies op hetzelfde moment besloten een einde aan hun leven te maken. Ook laten de grote investeringen in psychische hulpverlening zien dat professionele hulp op zich niet afdoende is. Attawapiskat is een ernstig achtergestelde gemeenschap waarin de sociale omstandigheden slecht zijn. Er zijn geen banen, geen mogelijkheden voor vermaak, nauwelijks winkels (met alleen extreem dure goederen) en geen toekomstmogelijkheden. Vervoer naar elders kan alleen per vliegtuig, er is geen weg of spoor naar het stadje. Een structureel sociaal probleem is bovendien de marginale positie van de inwoners van Attawapiskat, de oorspronkelijke inwoners van Canada, in de Canadese samenleving. En blijkbaar hebben zij bij elkaar het gevoel van wanhoop versterkt, waardoor de suïcidaliteit ‘besmettelijk’ werd.
De denkfout
De GGZ trekt zich het aantal suïcides in Nederland terecht aan, ze is daarvoor ook de meest aangewezen sector. Tegelijkertijd is het oppassen dat professionals de toegenomen suïcidaliteit niet te veel toeschrijven aan (behandelbare) psychische stoornissen alleen – er spelen meer factoren die moeilijk te beïnvloeden zijn. Het idee dat alle suïcides te voorkomen zijn door de GGZ is een voorbeeld van de ‘wij kunnen alles’-denkfout. Die claim is niet waar te maken en vergroot de kloof tussen de verwachtingen die anderen van de GGZ hebben en dat wat ze waar kan maken.
Samenvatting Het aantal suïcides is tussen 2007 en 2013 gestegen, na een aantal jaren van daling. Het aantal daalde iets in 2014, en steeg weer iets in 2015. Internationaal en historisch bekeken hangt variatie in het aantal suïcides vooral samen met sociaaleconomische omstandigheden en niet met veranderingen in het aantal psychische stoornissen in een land of samenleving. Ook de mate waarin hulp voor psychische problemen beschikbaar is lijkt weinig met het aantal suïcides te maken te hebben. Het is dus de vraag of de GGZ in staat is om alle suïcides in de algemene bevolking te voorkomen.
Meer lezen?
Geïnteresseerd in meer antwoorden op lastige en onmogelijke vragen? Op zoek naar de bronvermeldingen bij dit artikel? Lees de rest van het boek ‘Verward in Nederland’ van Bauke Koekkoek. Klik hier voor meer informatie en een inkijkexemplaar.