Bauke Koekkoek
Dit artikel verscheen eerder in de bundel Methodisch werken aan verbinding bij psychische problematiek: op zoek naar de match (2019) van Beckers, Berkvens, Koekkoek, Kole en van Veen.
Praktijkkwestie
De Nederlandse zorg zucht onder tekorten en wachtlijsten. Cijfers laten zien dat in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) behandelingen langer worden en wachttijden stijgen1. Ondanks het bestaan van in tijd gelimiteerde trajecten per probleem/stoornis (DBC’s), is het mogelijk om behandelingen langer te laten doorlopen door een nieuw traject te starten. Er zijn echter grote verschillen in de gemiddelde behandelduur tussen verschillende instellingen en dat roept de vraag op of behandeling of begeleiding wel altijd zo lang moet duren2. Een belangrijke oorzaak van die verschillende behandelduren is dat er geen eenduidig eindpunt is voor een begeleidingscontact3. Geen meting of score die onomstotelijk aantoont dat iemand ‘hersteld’ of ‘nog niet hersteld’ is. Of iemand minder klachten heeft, weer functioneert of zich hersteld voelt, is afhankelijk van veel verschillende factoren en vooral van de inschatting van betrokkenen zoals de cliënt zelf, de hulpverlener en mensen in de omgeving van de cliënt. Als niet overduidelijk vast staat ‘hoe het zit’, dan wordt besluitvorming over hoe het zit – in dit geval wanneer begeleiding kan worden beëindigd – extra belangrijk. In dit hoofdstuk kijken we hoe die besluitvorming plaats vindt tussen cliënt en hulpverlener en hulpverleners onderling en wat dat betekent voor het wel of niet beëindigen van begeleiding/behandeling.
Casus – start
Casus 1: Hulpverlener Antoinette maakt een eerste afspraak met mevrouw Berndsen. Zij is al lang in begeleiding bij de instelling, Antoinette is de vervanger van een ambulante hulpverlener die met ontslag is gegaan. De problematiek waarmee mw. Berndsen zich jaren geleden aanmeldde was somberheid en piekeren. De kennismaking tussen beiden loopt niet erg soepel. De hulpverlener vraagt mevrouw wat ze wil bereiken met de gesprekken, waarop zij korzelig reageert. Ze wil helemaal niet iets bereiken, ze wil een ‘intelligente praatpaal’ waarbij ze haar verhaal kwijt kan. De hulpverlener vindt dit lastig: mevrouw Berndsen lijkt niet erg te lijden onder haar problematiek en wil er niet mee aan de slag, terwijl er ondertussen een forse wachtlijst is van mensen met problematiek die ernstiger lijkt dan die van deze cliënte. In het dossier is bovendien te lezen dat deze situatie eigenlijk ook bij de vorige twee begeleiders speelde.
Casus 2: In een multidisciplinair team van o.a. psychologen, verpleegkundigen en artsen in de GGZ vindt iedere week een behandelplanbespreking plaats die anderhalf uur duurt. Het is de bedoeling dat lopende behandelingen daarin geëvalueerd worden, minimaal één keer per half jaar. Dat lukt echter nooit want er zijn altijd ‘acute zaken’ die moeten worden besproken: twee teamleden brengen iedere week wel één of meer ‘complexe situaties’ in die lang worden besproken – zo lang dat er nauwelijks tijd overblijft voor de ‘reguliere’ bespreking. De ‘acute zaken’ worden zeer uitgebreid beschreven, onduidelijk blijft wat de rol en functie van de teamleden zou moeten zijn (want adviezen worden vaak afgedaan als niet-haalbaar) en doorgaans valt er geen duidelijke beslissing aan het einde van de discussie. Er blijft zeer weinig tijd over voor een hele grote groep mensen die dus niet worden besproken. Als het wel lukt om één van de ‘niet-acute zaken’, bijvoorbeeld de afsluiting van een contact, te bespreken gebeurt enigszins hetzelfde: er ontstaat een warrig gesprek waarin alle teamleden allerlei vragen stellen en de conclusie vaak is dat het misschien beter is toch nog maar even door te gaan.
Een observatief onderzoek in een aantal teams in drie instellingen, met verschillende problematiek en verschillende behandelduren, laat zien dat er veel geworsteld wordt met besluitvorming. Zonder een duidelijk eindpunt voor begeleiding kiezen hulpverleners bepaalde strategieën om tot besluiten te komen4 De meest voorkomende strategie, hoewel geen heel bewuste, is te reageren op wat de cliënt aangeeft. Wil hij of zij de behandeling beëindigen, dan komt dat onderwerp op de agenda en gaan cliënt en hulpverlener er op een hopelijk gelijkwaardige manier over in gesprek. ‘Zomaar’ stoppen zou vreemd zijn want de begeleiding is ook niet ‘zomaar’ begonnen: een gesprek over waarom stoppen verstandig of nodig is, moet gevoerd worden. Voors en tegens van stoppen komen dan aan bod waarbij de autonomie van de cliënt in principe leidend is, maar goed hulpverlener-schap vereist ook dat de hulpverlener vragen stelt bij te veel optimisme. In veel instellingen en begeleidingscontacten wordt er ‘stilzwijgend verlengd’ waardoor de omgekeerde situatie, namelijk dat de cliënt expliciet zegt door te willen met de begeleiding, veel minder voor de hand liggend is. Bewust doorgaan is dus minder gebruikelijk, en dat is spijtig. Het is ook mogelijk dat de hulpverlener aangeeft met de begeleiding te willen stoppen, waarbij zijn of haar eigen inschatting dat de cliënt hersteld is vaak een belangrijke drijfveer is.
Als de cliënt zegt te willen stoppen zal de hulpverlener in eerste instantie de eigen inschatting als instrument gebruiken – gebaseerd op kennis en ervaring, en aangevuld met informatie uit een gezamenlijk gesprek hierover. De eigen inschatting kan echter nogal vertekend zijn door de context: als cliënt en hulpverlener elkaar alleen in de spreekkamer van de instelling zien dan is dat slechts een (hele specifieke) momentopname. Hetzelfde geldt voor het huisbezoek: als het huis van een cliënt een troep was bij de start van de begeleiding en dat nog steeds is, geeft dat een bepaalde indruk van het bereikte succes (op dat vlak). De hulpverlener kan de situatie te somber of juist te rooskleurig inschatten door alleen af te gaan op wat er in hun contact gebeurt. Iemand die het (twee)wekelijkse contact gebruikt om emotioneel stoom af te blazen kan een veel slechtere indruk maken dan iemand die zich graag goed voordoet maar er nauwelijks in slaagt zijn of haar leven te leiden.
Een vervolg is vaak te pogen met de cliënt samen tot consensus te komen over wat er moet gebeuren. Dit wordt een soort onderhandeling over wat nodig en passend is. Die is echter niet eenvoudig want cliënt en hulpverlener hebben verschillende uitgangsposities, belangen en verantwoordelijkheden die niet altijd met hun contact maar vaak ook met andere factoren te maken hebben. Zo kan de hulpverlener belang hebben bij het afsluiten van het contact om ruimte te maken voor andere cliënten, of juist gebaat zijn bij het voortzetten van een aangenaam contact met een ‘stabiele’ cliënt. De cliënt kan door willen gaan vanwege een gebrek aan goede gesprekspartners buiten de hulpverlener, ook al heeft hij of zij geen ‘echte’ psychische klachten meer. Of de cliënt wil juist stoppen vanwege schaamte over het ‘in behandeling zijn’ tegenover anderen, terwijl hij of zij er eigenlijk wel behoefte aan heeft. Maar het gaat ook over verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid: een cliënt die zich weggestuurd voelt kan een klacht indienen bij de instelling. En als een cliënt iets schadelijks of strafbaars doet nadat de begeleiding beëindigd is, zorgt dat voor slechte publiciteit voor de instelling en mogelijk een onderzoek naar het handelen van de hulpverlener.
Als cliënt en hulpverlener het eens zijn is er niet zo veel aan de hand: de hulpverlener kan de aanstaande afsluiting dan als hamerstuk in het multidisciplinaire team brengen. En als er geen consensus is dan kan dat ook, maar dan als punt ter bespreking. Maar zo makkelijk blijkt het niet: bij bespreking in het team gebeurt er vaak van alles. Collega’s gaan allerlei vragen stellen en suggesties doen die – zo blijkt uit teamobservaties – heel vaak gericht zijn op het in zorg houden van de cliënt. Moet er toch niet nog iets worden geprobeerd? Is er wel aan dit of dat gedacht? Maar andersom gebeurt het ook: moeilijk lopende of langdurige behandelingen worden te abrupt afgesloten want ‘het wordt toch niks’ en ‘het is nu wel lang genoeg geweest’ (zie ook hoofdstuk 3 en 6). Vaak valt er geen duidelijk besluit en is de impliciete conclusie dat de hulpverlener nog maar even moet doorgaan met de cliënt. Het is dus maar de vraag wat de hulpverlener nu precies aan de bespreking in het team heeft: vaak levert die iets heel anders op dan waarop werd ingezet, tenzij de hulpverlener zelf heel duidelijk en vastbesloten is.
Uit onderzoek en praktijkervaringen blijkt dat hulpverleners moeite hebben zich te focussen op de besluitvorming over het wel/niet afsluiten van begeleidingscontacten5. De aandacht ligt steeds bij ‘de inhoud’, namelijk dat waarover de begeleiding gaat, dat wat cliënt en hulpverlener bespreken. Daarbij wordt het hoe, wanneer en waarom van de begeleiding snel vergeten, zoals we ook al in enkele andere hoofdstukken in deze bundel lieten zien. Hulpverleners vinden het vaak storend dat er regelmatig evaluaties met de cliënt moeten worden gedaan, omdat die volgens hen afleiden waar het ‘werkelijk om gaat’ en ‘veel tijd kosten’. Dat kan zo zijn maar de vraag is of de tijd besteed aan de voortgang van het begeleidingsproces echt verspilde tijd is. Overeenstemming hebben en houden over waar cliënt en hulpverlener samen mee bezig zijn, en het steeds opnieuw aandacht hebben voor aansluiting zijn cruciale dingen in begeleiding – wellicht zelfs de meest cruciale (zie ook hoofdstuk 4).
Toegepaste kennis
Het lijkt nuttig en nodig om cliënten en vooral hulpverleners te helpen bij het aandacht hebben voor het proces. Die aandacht kan helpen om afsluiten op een goede manier op de agenda te krijgen. Hieronder maken we onderscheid tussen aandacht voor het proces van cliënt en hulpverlener, en aandacht voor het proces tussen hulpverleners.
Proces van cliënt en hulpverlener
Aandacht voor het proces is niet alleen aan begin of eind belangrijk maar constant. De hulpverlener is hiervoor primair, maar niet alleen, verantwoordelijk: we mogen van hem of haar verwachten dat hij of zij het voortouw neemt in het monitoren van het proces. Dat kan bijvoorbeeld op de volgende manieren:
– verwachtingen met elkaar bespreken vooraf: wat hoopt de cliënt te bereiken, in welke mate denkt de hulpverlener daaraan te kunnen bijdragen (zie ook hoofdstukken 2 en 3 voor uitgebreidere aandacht daarvoor). – betrekken van het netwerk van de cliënt: we zagen eerder dat het begeleidingscontact geen afspiegeling hoeft te zijn van het dagelijks leven van de cliënt. De hulpverlener is in feite slechts een passant, mensen die met de cliënt samen leven of dichtbij staan zijn de ‘blijvers’. Hun visie op of en hoe begeleiding loopt, of die helpt en of er op zeker moment kan worden afgesloten is erg belangrijk. Sterker: het is heel goed mogelijk dat zij zelf behoefte hebben aan contact en informatie met een hulpverlener en wel wat afstemming en hulp kunnen gebruiken. evaluatiemomenten afspreken na een x-aantal sessies: uit veel onderzoek blijkt dat er meer voortuitgang wordt geboekt als cliënt en hulpverlener afspreken na een aantal contacten te zullen evalueren. Die evaluatie gaat niet over het resultaat of de uitkomst (dus niet over of het ‘beter’ gaat) maar over het proces (of cliënt en hulpverlener samen ‘goed’ bezig zijn). De vrijblijvendheid van beiden om ‘wel te zien’ wordt minder en er ontstaat sneller beweging. Afspreken te evalueren betekent niet dat er daarna (dus) wordt afgesloten. Sommige mensen hebben veel tijd nodig om in beweging te komen maar ook in die situaties is het nuttig om regelmatig met elkaar te bespreken of cliënt en hulpverlener samen op de juiste koers zitten.
– evaluatiemomenten belangrijk maken: cliënt en hulpverlener moeten pas doorgaan met hun gesprekken als de evaluatie echt gedaan is en er een volgend evaluatiemoment is afgesproken. Het is heel verleidelijk voor hulpverleners (en cliënten) om evaluatiemomenten over te slaan. Men is ‘net zo lekker bezig’ en wie weet komen er vreemde dingen uit de evaluatie. Dat is echter precies de bedoeling: gaat het inderdaad lekker dan kan dat door beiden worden bevestigd en kan verder gewerkt worden. Komen er rare dingen uit de evaluatie dan is ook dat juist belangrijke informatie en een basis voor aanpassing van de begeleiding. Vanzelfsprekend worden de bevindingen uit de evaluatie weer samen besproken en, bij voortzetting, vertaald in een koers voor de komende periode tot de volgende evaluatie.
– een ‘externe’ evaluator laten meekijken: het is niet zo eenvoudig voor een cliënt en hulpverlener om een proces waar ze beiden middenin zitten, van enige afstand te bekijken. Zeker als het contact heel goed of juist heel slecht is, zijn ‘vreemde ogen’ nodig voor enige objectiviteit en ‘frisheid’. In (multidisciplinaire) teams is dit vrij makkelijk te organiseren, al geldt ook hier dat er enige schroom kan zijn in het toelaten van anderen in een contact/evaluatie – de ervaring leert dat dit juist zeer verstandig is.
– een inhoudelijke focus op vragen en doelstellingen, niet op gebeurtenissen en behoeften: dit is een specificatie van de algemene voortdurende focus op het proces, niet slechts op inhoud – in hoofdstuk 2 verder uitgewerkt. De begeleiding van iemand die ‘behoefte heeft aan een gesprekspartner’ is in principe oneindig. De hulpverlener die denkt dat deze behoefte hetzelfde is als een concrete vraag of wens (bijvoorbeeld: ‘meer betekenisvolle sociale contacten opbouwen’) komt van een koude kermis thuis.
Proces hulpverleners onderling
Om tijdige afsluiting (of onderbouwde voortzetting) van begeleiding mogelijk te maken moeten ook hulpverleners onderling, met name in hun teamvergaderingen, zich focussen op het proces – met name gedisciplineerd vergaderen en komen tot duidelijke besluitvorming6. De onderstaande stappen kunnen helpen bij het gedisciplineerd met elkaar overleggen.
– een procesmatige voorzitter aanstellen voor de behandelplanbespreking/teamvergadering: het is niet eenvoudig om een groepsproces zoals een vergadering tot een goed einde (concreet: een besluit) te brengen en tegelijkertijd inhoudelijk mee te denken over begeleidingskwesties die worden besproken. Het is dus nodig om een teamlid aan te stellen als voorzitter, zodat hij of zij alleen hoeft te letten op zaken als tijdsbewaking, reageren op elkaar (i.p.v. achter elkaar steeds nieuwe dingen zeggen), aansluiten bij de vraag van de hulpverlener die de kwestie inbrengt e.d.
– afspraken over tijd en prioriteit: het helpt om te weten hoeveel tijd er besteed kan en mag worden aan ‘acute kwesties’, en hoeveel aan ‘lopende behandelingen’. Het is raadzaam de acute kwesties niet eerst te doen omdat deze altijd de tijd voor de andere kwesties dreigen op te souperen.
– afspraken over hoe iets in te brengen: het helpt ook om in het team af te spreken hoe de hulpverlener een kwestie introduceert en duidelijk benoemt wat hij/zij van het team verwacht. Dat kan alleen een akkoord zijn (dan is de kwestie dus eigenlijk een mededeling), of antwoord op een concrete vraag (dus eigenlijk een vraag) of een inhoudelijke bespreking/discussie (alleen dan is het een kwestie waarover een deel van of het gehele team zich echt inhoudelijk moet buigen).
– afspraken over hoe een kwestie te bespreken: als het een team lukt om constructief op elkaar af te stemmen tijdens de teambespreking dan helpt dat individuele hulpverleners dat ook in hun contact met cliënten te doen. Lukraak vragen stellen of oplossingen aandragen die bij teamleden opkomen is vaak niet helpend voor de inbrenger. Gezamenlijk zoeken naar de juiste richting en daarop verder doorgaan als die gevonden is wel helpend.
– afspraken over hoe beslissingen te nemen: een uitwisseling die doodbloedt zonder conclusie is vaak verloren tijd geweest. Het team moet zich committeren aan het komen tot een conclusie die uiteindelijk door de voorzitter of – liever – de inbrenger verwoord wordt. Die conclusie is altijd een beslissing over wat er verder gaat gebeuren.
Casus – vervolg
Casus 1: In het contact tussen mevrouw Berndsen en eerdere hulpverleners blijkt nooit echt aandacht voor het proces te zijn geweest. De huidige hulpverlener brengt dit wel ter sprake: wat is de aard en de bedoeling van de begeleiding? Dit leidt tot veel ongemak bij cliënte: zij heeft geen doel en wil ook geen doelen stellen maar wel gesprekken voeren. Suggesties van de hulpverlener, dat als het haar om goede gesprekken gaat ze mogelijk zou kunnen investeren in mensen om haar heen, houdt zij af. Ze heeft slechte ervaringen met andere mensen, en alleen vertrouwen in hulpverleners – hoewel weinig in de huidige, zo zegt ze. Ze komen er samen niet uit. Er lijkt veel pijn schuil te gaan onder haar wens om niet te investeren in sociale relaties maar die pijn is niet bespreekbaar. Op zeker moment besluit cliënte zelf af te sluiten omdat ze geen doel kan bedenken en zich ergert aan de focus daarop van de hulpverlener. Wat dat betekent op lange termijn is onzeker: zal ze (verder) vereenzamen? Zal ze toch meer investeren in niet-hulpverleners? Zal ze op zoek gaan naar een hulpverlener die wel een praatpaal wil zijn? En heeft de hulpverlener het goed aangepakt? Het proces is besproken maar niet op een heel bevredigende wijze, wellicht was meer geduld of een andere benadering beter geweest? Maar de druk van de wachtlijst en het gebrek aan duidelijke criteria voor specialistische zorg bij deze cliënte maken de afsluiting ook niet onlogisch.
Casus 2: In het multidisciplinaire team wordt een vaste voorzitter aangesteld, die – niet toevallig – goed is in het focussen op groepsprocessen en gespreksvoering. Op tafel komt een belletje dat ieder teamlid kan laten rinkelen als het proces de verkeerde kant op gaat, bijvoorbeeld door lange verhalen van een teamlid, of niet-aansluitende vragen/opmerkingen van anderen. Ook spreekt het team af dat het altijd eerst de acute kwesties bespreekt en zich daarbij strikt aan de daarvoor afgesproken tijd houdt – waardoor dus vooraf al bekeken moet worden hoeveel kwesties er te bespreken zijn en hoeveel tijd per kwestie nodig lijkt. De hulpverlener die iets inbrengt zal vooraf zelf bedenken of het een mededeling, vraag of kwestie is
– en dit ook zo benoemen als hij of zij het verhaal begint. Dat ‘verhaal’ moet ook een beetje voorbereid worden, zodat het geen opsomming is van allerlei gebeurtenissen rond een cliënt maar een weergave van de huidige stand van het begeleidingsproces. Dit blijkt in de praktijk allemaal best heel moeilijk maar het ‘belletje’ is voor velen een tastbaar en herkenbaar middel om de aandacht te blijven vestigen op het proces. Het team zoekt daarnaast laagfrequente begeleiding van een externe coach bij het volhouden van dit proces. Hiermee zijn de voorwaarden om – op niveau van het proces – goed met elkaar samen te werken gecreëerd. Vervolgens is het belangrijk om ook inhoudelijk reflectief met elkaar te gaan werken, een niet-wetende houding aan te kunnen nemen en van elkaar te gaan leren (zie ook hoofdstukken 2 en 4 voor een aantal suggesties hoe dat kan).
Conclusie
In dit artikel hebben we gepoogd een aantal handvatten te geven voor het bewust handelen rond het afsluiten van langdurige begeleidingscontacten. Net als in veel andere hoofdstukken in deze bundel ligt daarbij de nadruk steeds op ‘het proces’. Dus niet wát er precies in de begeleiding gebeurt maar hóe dat gebeurt en in welke mate dat aansluit bij dat wat de cliënt zoekt, wat de hulpverlener kan bieden, en wat past in het kader van de hulpverlening die de hulpverlener/de instelling kan en mag bieden.
Daarmee is ‘afsluiten’ niet iets dat pas aan het einde van een begeleiding relevant wordt. Het is voortdurend van belang, ook of zelfs vooral aan het begin. Afstemming over verwachtingen, verbinding en netwerk en dus ook afsluiten moet voortdurend gebeuren – vaak klein (een korte vraag, of een observatie van iets non- verbaals) en soms groter (evaluaties).
Literatuur
1 Vektis (2015). Transparantie in de geestelijke gezondheidszorg. Zorgthermometer. Zeist: Vektis.
2 Oberjé, E., Tanke, M., Jeurissen, P. (2016). De relatie tussen behandelduur en behandelsucces in de GGZ. Nijmegen: Celsus Academie voor betaalbare zorg.
3 Koekkoek, B. (2006). Eindeloos helpen: erger dan de kwaal? Langdurige begeleidingscontacten in de GGZ. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 61, 603-613.
4 Koekkoek, B., Meijel, van B., Perquin, A., Hutschemaekers, G. (under review). Decision making on (dis)continuation of long-term treatment in mental health services is an interpersonal negotiation rather than an objective process: qualitative study
5 Pijnenburg, H. (1996). Psychodiagnostic decision-making within clinical conferences: exploring a domain. Nijmegen: Radboud University. 6 Meehl P. (1973). Why I do not attend case conferences. In: Meehl P. (ed.). Psychodiagnosis: Selected papers, p. 225-302. Minneapolis: University of Minnesota Press.