Mark van Veen
Dit artikel verscheen eerder in de bundel Methodisch werken aan verbinding bij psychische problematiek: op zoek naar de match (2019) van Beckers, Berkvens, Koekkoek, Kole en van Veen.
Praktijkkwestie
Van de honderdduizenden mensen die ambulante zorg krijgen in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is ongeveer driekwart na een jaar weer uit zorg. Het andere kwart ontvangt langer dan een jaar zorg. Van langdurige zorg wordt gesproken bij een duur van twee jaar of meer en als mensen ook op sociaal en maatschappelijk terrein in de problemen raken1. Veel van deze mensen (60%) hebben psychotische problematiek (zoals schizofrenie) maar de andere 40% heeft niet-psychotische problematiek, zo blijkt uit Nederlandse2 en internationale cijfers3. Onder die laatste noemer vallen o.a. persoonlijkheidsproblematiek, depressies, angst en verslavingen. Deze cliënten hebben doorgaans al langere op genezing gerichte behandeltrajecten gehad (zoals psychotherapie) en worden bij onvoldoende behandeleffect doorverwezen naar andere vormen van zorg. Vaak zijn het HBO-hulpverleners (sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, sociaal pedagogische hulpverleners, maatschappelijk werkenden).
Deze zorg kan in duur variëren van enige maanden tot vele jaren. De meest gangbare termen voor deze vorm van zorg of begeleiding is sociaal psychiatrische begeleiding of steunend, structurerende begeleiding. Het komt regelmatig voor dat er nauwelijks doelen worden gesteld om aan te werken en dat de gesprekken structuur missen4.
De persoonlijke band tussen hulpverlener en client lijkt voorop te staan, waarbij de hulpverlener denkt dat de client niet zonder hem kan en de client afhankelijk wordt van de hulpverlener. Het niet (meer) werken aan doelen kan er echter ook voor zorgen dat de relatie tussen de client en hulpverlener onder druk komt te staan en bij beiden voor frustraties zorgt door het gebrek aan resultaat of vooruitgang. Ondanks het feit dat een groot deel van het effect van de begeleiding voortkomt uit de therapeutische relatie5, geldt dit pas als er ook inhoudelijk gewerkt wordt binnen de begeleidingsgesprekken. Het niet structureren van de gesprekken en niet of nauwelijks werken aan doelen (maar de hier-en-nu-situatie centraal stellen), maakt dus dat de gesprekken richting missen en dan weinig effectief blijken.
Casus – start
Mevrouw de Bonte is doorverwezen via de huisarts naar de GGZ met de vraag
om behandeling opnieuw te starten. Ze is een 46-jarige vrouw die gescheiden is sinds vier jaar en met haar ex-man drie kinderen heeft in de leeftijd van 18, 16 en
14 jaar. Met haar ex-man heeft ze een moeizaam contact, met haar kinderen is het contact beter maar alle drie wonen bij hun vader, zij ziet hen om het weekend één dag. Ze werkt momenteel halve dagen als bibliothecaresse. Ze lijdt aan chronische depressies, een autismespectrumstoornis en gebruikt wiet. Volgens de huisarts blijft ze vastlopen op sociaal gebied, uit ze zich regelmatig suïcidaal maar kan ze ook erg vasthoudend en rigide overkomen. Ze wordt aan een HBO-hulpverlener toegewezen na een intakegesprek dat door een collega is gedaan. De afspraak is om haar volgens de methode interpersoonlijke sociaal psychiatrische begeleiding (ISPB) te begeleiden. Ze heeft als hulpvraag om zichzelf beter te begrijpen en wil daarvoor intensieve gesprekken. Ook wil ze assertiever worden en minder snel boos zijn. Over haar wietgebruik is ze ambivalent: soms wil ze minderen, dan vindt ze dat weer onzin. Op lichamelijk gebied speelt er insulineafhankelijke diabetes.
Beschikbare kennis over deze praktijkkwestie
Sociaal psychiatrische begeleiding is niet gericht op het genezen van mensen of verminderen van symptomen, maar gaat vaak om het leren omgaan met de beperkingen die voortkomen uit een psychische stoornis. De volgende doelstelling wordt vaak gehanteerd: een effectievere omgang met beperkingen ten gevolge van psychiatrische problematiek, en benutten van eigen mogelijkheden, wat resulteert in een verbeterd interpersoonlijk en sociaal functioneren3. In dit artikel wordt een relatief nieuwe begeleidingsmethode beschreven vooral voor mensen met langdurige niet-psychotische psychiatrische problematiek.
Toegepaste kennis
ISPB is ontwikkeld door middel van onderzoek onder cliënten, experts in de sociale psychiatrie en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen en effectieve ingrediënten uit andere behandelingen.6 ISPB bestaat uit
vier elementen: (1) structuur tijdens het contact: vaste elementen in het gesprek, (2) structuur tijdens de begeleiding: fasering, (3) gespreksmethoden per fase en (4) aandacht voor het interpersoonlijk contact en het sociaal systeem. Hieronder worden ze nader toegelicht.
Structuur in het contact: vaste elementen per gesprek
ISPB bestaat uit steeds terugkerende elementen, die de structuur van afzonderlijke gesprekken en de begeleiding als geheel bepalen. In ISPB is een aantal elementen zeer nuttig gebleken om de rode draad vast te houden gedurende de begeleiding van de cliënt, zoals het samen maken van een agenda, het terugblikken op de tijd tussen het vorige gesprek en het huidige, en het invullen van een Session Rating Scale (SRS)7. Dit laatste is een kort feedbackformulier, in te vullen door zowel hulpverlener als de cliënt, waarin het gesprek geëvalueerd wordt aan de hand van een aantal items. Ook houdt de hulpverlener een ISPB-rapportageformulier bij8, waarop wordt bijgehouden welke vaste onderdelen en welke gespreksmethoden er werden gebruikt tijdens het gesprek.
Gespreksmethoden
In ISPB worden gespreksmethoden gebruikt om de cliënt te helpen om zelf problemen op te lossen. De hulpverlener neemt niet de positie in van de expert die weet hoe dingen in elkaar zitten, maar probeert de cliënt zelf op het spoor te zetten van verandering.
Validatie
De basishouding bij ISPB is de validatie, die in grote lijnen inhoudt dat de hulpverlener oordeelvrij waarneemt wat er gebeurt en wat een cliënt vertelt of doet, zonder daarbij informatie van anderen te gebruiken9.
De hulpverlener laat zien dat hij zich wil verdiepen in de cliënt en hem wil begrijpen. Hij benoemt het gedrag als begrijpelijk in de situatie van dat moment en geeft er geen persoonlijke mening over.
Relatiemanagement
In het verlengde hiervan ligt relatiemanagement. Het idee achter relatiemanagement is dat de hulpverlener niet automatisch een helpende houding aanneemt en daardoor ander (effectiever) gedrag bij de cliënt uitlokt. Sommige cliënten reageren namelijk niet effectief op een helpende houding van de hulpverlener10. In goed uitgevoerd relatiemanagement let de hulpverlener goed op zijn/haar eigen handelen: het tempo van het gesprek is laag, de hulpverlener reageert niet op ‘’speldenprikken’’ van de cliënt, houdt de cliënt verantwoordelijk en bespreekt gespreksonderwerpen openlijk zonder in een helpende rol te schieten.
Motiverende gespreksvoering
Een veelgebruikte gespreksmethode binnen ISPB is motiverende gespreksvoering. Motiverende gespreksvoering is een directieve en tegelijkertijd cliëntgerichte gespreksvorm, waarin discrepantie wordt vergroot en de ambivalentie van de cliënt wordt onderzocht en zo mogelijk wordt opgelost. Discrepantie verwijst naar het verschil tussen twee kanten van een situatie, bijvoorbeeld regelmatig te veel drinken om lol te hebben versus op het werk minder goed functioneren door een kater11. Belangrijkste aandachtspunten hierbij: open vragen stellen, samenvatten, reflecteren en reacties uitlokken.
Oplossingsgerichte gespreksvoering
Oplossingsgerichte therapie gaat sterk uit van de waarde van het praten over de oplossing in plaats van over het probleem. De methode houdt rekening met de veranderingsbereidheid van de cliënt en bepaalt op basis daarvan de relatie tussen cliënt en hulpverlener12. De methode maakt gebruik van vragen en opdrachten, bijvoorbeeld naar de vraag of er momenten zijn waarop een probleem minder aanwezig is. Als dat zo is, dan volgt de vraag hoe dat voelt voor cliënt en wat cliënt dan doet. Ook kan worden gevraagd hoe ernstig een probleem is op een schaal van 1 tot 10. De bedoeling is om cliënt genuanceerder te laten denken over zijn probleem. Een ander veelgebruikte techniek is het stellen van de wondervraag: “Wat zou er veranderd
zijn als er in je slaap een wonder gebeurt?”. En wat zou de cliënt dan anders denken, doen en/of voelen
dan normaal.
Gedragsanalyse
Gedragsanalyses vormen een belangrijk onderdeel van cognitieve gedragstherapie (CGT), vooral in vormen die gericht zijn op het veranderen van langdurig ineffectief of zelfs schadelijk gedrag. Volgens CGT-principes wordt gedrag voorafgegaan door bepaalde gevoelens en bepaalde gedachten, waarbij gevoelens sterk bepaald worden door gedachten13. Het algemene inzicht dat de cliënt kan krijgen door gedragsanalyse zal hem/haar helpen het effect van gedrag te begrijpen – met name de interactie tussen mensen. Daarnaast kan de cliënt inzicht krijgen in de belangrijke rol die gedrag kan spelen in (mis)communicatie en bij (voorkomen van) conflicten. Bij gedragsanalyse is het belangrijk om goed uit en door te vragen.
Clinical casemanagement
Het idee van clinical casemanagement is dat de hulpverlener de cliënt actief helpt om zijn of haar leven
op orde te krijgen. Doorgaans is op gebieden als werk, wonen, inkomen en relaties een coachende rol weggelegd voor de hulpverlener. Als er veel praktische zorgbehoeften zijn, is clinical casemanagement de aangewezen methode14. De hulpverlener helpt de cliënt actief mee om zijn/haar leven weer op orde te krijgen, soms meer coachend, soms meer bemiddelend.
Fasering
Een fasering van de begeleiding geeft zowel de cliënt als de hulpverlener de ruimte om differentiatie aan te brengen in de begeleiding. Zo kunnen sommige fasen sneller of intensiever verlopen en andere minder snel of vrijblijvender. In ISPB wordt gewerkt met drie fasen: de contactfase, de doelenfase en de werkfase.
Contactfase
In de eerste fase (contactfase) richt de hulpverlener zijn/haar aandacht, en die van de cliënt, op de werkrelatie. In deze fase moeten cliënt en hulpverlener overleggen over de manier waarop ze met elkaar willen omgaan, verwachtingen naar elkaar uitspreken en grenzen in het contact vaststellen (‘wat kan er wel en wat kan er niet’). Deze aspecten bepalen dus de vorm van de sociaal psychiatrische begeleiding. Relatiemanagement en motiverende gespreksvoering zijn goede gespreksmotheden om in te zetten in deze fase.
Doelenfase
In de tweede fase (doelenfase) gaat het over wat cliënt en hulpverlener samen gaan doen, ofwel over de inhoud van de sociaal psychiatrische begeleiding. Die
Ook bij het formuleren van doelen speelt vaak mee dat de cliënt (nog) niet precies weet waar hij of zij heen wil, wat haalbaar is en wat er nodig is om doelen te bereiken. De hulpverlener moet dus ook in deze fase actief rekening houden met ambivalentie van de cliënt ten aanzien van deze doelen – en zijn/ haar handelen daarbij aanpassen door het inzetten van verschillende gespreksmethoden. Het doel van deze fase is om te komen tot een aantal goed doordachte, gezamenlijk overeengekomen doelstellingen voor de begeleiding. Relatiemanagement, motiverende gesprekvoering en oplossingsgerichte gespreksvoering zijn goede methoden om in deze fase te gebruiken. Bij een cliënt die moeite heeft met agressieregulatie kan een doel bijvoorbeeld zijn: “Over een half jaar ben ik bij meningsverschillen niet meer dreigend en minder verbaal agressief naar anderen. Ik zal dat dan merken aan de reacties van anderen op mij en aan het feit dat ik dan geen contacten meer heb met politie en justitie”.
Werkfase
In de derde fase (werkfase), wordt ervan uitgegaan dat client en hulpverlener op basis van geformuleerde doelen in actie kunnen komen. Mocht er toch onduidelijkheid of onenigheid (bijvoorbeeld over het aantal te roken joints per dag) ontstaan over de doelen of de wijze waarop invulling wordt gegeven aan de werkrelatie, dan moeten cliënt en hulpverlener een stap terug doen naar de tweede of eerste fase. Doel van deze derde fase is het gezamenlijk kiezen en uitvoeren van interventies die aansluiten bij de in de tweede fase geformuleerde doelen. In deze fase zijn naast relatiemanagement en motiverende gespreksvoering, ook gedragsanalyse en casemanagement goed te gebruiken.
Het is mogelijk is om een fase terug te gaan maar het is niet de bedoeling om fasen over te slaan. Immers, als de cliënt en hulpverlener niet van elkaar weten hoe ze met elkaar zullen omgaan en wat ze van elkaar mogen verwachten (fase 1, de contactfase), komt er geen effectieve begeleiding tot stand. Als er geen gezamenlijke doelen zijn opgesteld, dan is de begeleiding zonder richting (doelloos) of gaan de cliënt en hulpverlener verschillende kanten op (als ze het bijvoorbeeld in niet met elkaar eens zijn). De hulpverlener moet de cliënt informeren over de fasen, zodat de cliënt weet wat het idee achter de begeleiding is en medeverantwoordelijk kan zijn voor het verloop ervan.
Sociaal systeem
Eén van de uitgangspunten van sociaal psychiatrische begeleiding is dat de sociale situatie waarin de problematiek zich voordoet, vaak een belangrijke rol speelt in het ontstaan, maar ook in het verminderen van de problemen. Het betrekken van één of meerdere mensen uit het sociale netwerk geeft belangrijke informatie en mogelijk nieuwe gezichtspunten in de begeleiding.
ISPB in de praktijk
Er is naar deze begeleidingsmethode een pilotstudie verricht15 en een grotere effectiviteitsstudie binnen drie ggz-instellingen wordt momenteel afgerond. De aanname is dat ISPB effectiever is dan de gebruikelijke zorg in het voorkomen of verminderen van het door hulpverlener beoordelen van cliënten als ‘moeilijk’. Bovendien, zo is de verwachting, worden met ISPB doelen bereikt tegen lagere kosten dan met de gebruikelijke zorg16. De resultaten van dit onderzoek worden in de loop van 2019 verwacht.
Uit de eerdere pilotstudie kwamen positieve effecten in een aantal begeleidingsuitkomsten naar voren.
De therapeutische relatie werd echter, hoewel niet significant, als minder sterk ervaren door de cliënten. Een recent kwalitatief onderzoek naar de therapeutische relatie tijdens ISPB laat zien dat ISPB vooral invloed heeft op het taakgerichte en het doelgerichte aspect van de therapeutische relatie en geen invloed (positief noch negatief) op de kwaliteit van de persoonlijke band met de hulpverlener, aldus cliënten.
Vooral de gespreksstructurering, de samenwerking en de eigen regie van de cliënt spelen een rol17. Er wordt inmiddels al een aantal jaren les gegeven in een verkorte vorm van ISPB (focus op de gespreksstructuur en stellen van doelen) aan verschillende opleidingen.
Casus – vervolg
Contactfase
In het eerste gesprek richt de hulpverlener zich op werkrelatie tussen hem en mevrouw de Bonte.
Hij gebruikt de vaste elementen om direct structuur en houvast voor zowel hem als de cliënt te bieden.
Agenda: mevrouw wil bespreken hoe ze beter kan begrijpen en minder snel boos kan worden. De hulpverlener wil het volgende bespreken: omgang met elkaar waaronder u of jij zeggen, uitleg structuur van de gesprekken, ziekmelding, afzegging.
Terugkijken: hoe was het intakegesprek gegaan? Hoe is daarna gegaan? Mevrouw heeft het intakegesprek als prettig ervaren. Ze wil graag met zichzelf aan de slag.
Doelen en gespreksonderwerpen: de afspraak wordt gemaakt om ‘jij’ tegen elkaar te zeggen.
De hulpverlener legt uit welke vaste elementen tijdens elk gesprek zullen worden gehanteerd. Ook maken ze afspraken indien de hulpverlener ziek is of mevrouw ziek is of niet op een afspraak kan komen. Deze afspraken worden vastgelegd in het dossier en later in haar begeleidingsplan.
Ze accepteert de samen gemaakte afspraken, maar er is enigszins weerstand. Als de hulpverlener dit benoemt wordt mevrouw kribbig en zegt al vele hulpverleners te hebben gehad. Ze vindt de afspraken overdreven en neemt een nonchalante houding aan. De hulpverlener voelt zich aangevallen, alsof hij iets niet goed doet. Hij is bewust van deze gevoelens en probeert op metaniveau te komen door uit te spreken dat hij het gevoel heeft dat ze niet op een lijn zitten.
Gespreksmethode: relatiemanagement. De hulpverlener leunt wat achterover, blijft even stil.
Mevrouw pakt de draad van het gesprek op door te zeggen dat zij diepgaande, intensieve gesprekken wil, geen geneuzel over structuur en afspraken. De hulpverlener knikt en zegt nog niets. Mevrouw wil een reactie van de hulpverlener en vraagt zich af of de hulpverlener het niet snapt. Die antwoordt dat hij haar probeert te begrijpen: zij had andere verwachtingen bij binnenkomst. Het is dus goed om de verwachtingen te bespreken. Mevrouw wil gesprekken over haar problemen en elk gesprek praten over haar houding om zichzelf te begrijpen. De hulpverlener probeert een doel te formuleren maar dit werkt averechts. Mevrouw vindt dat zij eerst meer moet vertellen over zichzelf.
Terugkijken op gesprek: mevrouw geeft aan dat zij het gesprek wel als erg strak heeft ervaren. Ze wil graag haar verhaal vertellen zonder allerlei poespas. De hulpverlener geeft toe dat het gesprek wat star kan overkomen maar dat dit onderdeel van de werkwijze is.
SRS invullen: de hulpverlener heeft de neiging nog geen SRS te laten invullen, uit angst voor opnieuw veel weerstand en afhaken van behandeling – maar bedenkt zich, het kan juist goed zijn voor de werkrelatie deze wel in te vullen. Hij legt de SRS uit en geeft haar de ruimte om aan te geven wat ze wel en niet prettig heeft ervaren. Mevrouw voelt zich in relatie/contact met de hulpverlener niet begrepen. De hulpverlener vult de SRS ook in en ziet dat hij te snel aan doelen wil werken. Ze maken samen de afspraak om eerst elkaar beter te leren kennen.
Doelenfase
In de vervolggesprekken ligt de focus op het maken van doelen. In de contactfase heeft de hulpverlener samen met mevrouw de Bonte al eerder getracht doelen te maken. Toen ging de hulpverlener te snel en neigde oplossingen te bedenken. Het contact liep hierdoor soms vast doordat er onderliggend nog geen sprake was van een echte werkrelatie.
Agenda: mevrouw wil over de verziekte maatschappij praten en dat zij wil stoppen met leven. Terugkijken: tussen het vorige gesprek en nu heeft zij hoogoplopende ruzie gehad met haar ex-man.
Doelen en gespreksonderwerpen: terugkijkend op de vorige gesprekken komt de verziekte maatschappij wekelijks terug op de agenda. Ook uit zij zich regelmatig suïcidaal. Beide onderwerpen bespreken ze uitgebreid. Ze beginnen met de ruzie met haar ex-man en relateren dit aan haar visie op de maatschappij. In haar ogen gaat de wereld kapot, iedereen is laks en egocentrisch en de overheid doet hier niets aan. Zij als burger probeert hiertegen te vechten door normale omgangsregels aan haar buurman uit te leggen, zoals het niet boren om acht uur ’s avonds en geen luide muziek. Ze begrijpt niet waarom niemand ingrijpt en ze heeft het gevoel dat zij als enige hiertegen aan het vechten is. De buren aan de andere kant hebben schijnbaar nergens last van. Ze is levensmoe en wil niet meer verder leven.
Gespreksmethode: motiverende gespreksvoering. Mevrouw heeft enerzijds levensenergie om te vechten, anderzijds niet meer. De hulpverlener probeert met empathie te kijken wat de voor- en nadelen zijn van deze verschillende houdingen. Mevrouw wordt tijdens het afwegen boos en weet het ook niet meer. De hulpverlener probeert mee te bewegen met haar boosheid en weerstand. Dit helpt om haar
te ondersteunen in wat zij misschien wel anders wil. Het gevoel een buitenbeentje te zijn maakt haar emotioneel. Het is een eenzame strijd en ze wil graag steun. Samen komen ze tot het volgende doel: het vergroten van haar steunsysteem. Met dit doel komt er veel ellende van vroeger los. Ze heeft zeer weinig contact met haar zussen en broer en dit raakt haar. Hierdoor heeft zij extra het gevoel van mislukt te zijn. Haar zussen en broer hebben het voor elkaar met een gezinsleven. Zij is gescheiden en ziet haar kinderen weinig. Mevrouw zou graag weer in contact willen komen met haar broers en zussen.
Dit voegen ze aan haar eerste doel toe.
Terugkijken op gesprek: mevrouw vond het een prettig gesprek en voelde zich gesteund. Zij wil graag werken aan haar doelen.
SRS invullen: Ze vullen beide de SRS in en komen overeen dat ze het allebei een prettig en nuttig gesprek vonden. Mevrouw voelde zich gehoord en begrepen.
Verder verloop doelenfase
Motiverende gespreksvoering is een belangrijke houding om mevrouw in beweging te krijgen in plaats van alleen ‘spuicontacten’ te creëren. De hulpverlener merkte dat het lukte om mevrouw te doen bewegen en doelen formuleren. De volgende gesprekken blijven wisselend lopen, mede door de ambivalente houding van mevrouw om aan haar doelen te werken. Hierdoor voelt de hulpverlener zich soms vastzitten. Het helpt om terug te gaan naar de vorige fase, de contactfase. De hulpverlener gaat op metaniveau zitten en focust op de relatie: neutraal, begripvol maar ook strak in tijd en gericht op de vaste elementen. Haar boosheid in de gesprekken maakt hij bespreekbaar. Hij legt uit dat hij soms wat bang van haar wordt. Met deze kwetsbaarheid raakt hij mevrouw. Zij wil zelf minder snel boos worden. Naast het weer zinvol contact willen hebben met haar broers en zussen, wordt het minder snel boos worden een tweede doel. Ze vullen allebei de CANSAS in, een lijst waarin door client en hulpverlener zorgbehoeften worden geïnventariseerd. De grootste zorgbehoefte bij mevrouw zit op het gebied van drugs en lichamelijke gezondheid en relaties. Ze relateren deze zorgbehoeften aan haar doelen in het kader van een steunsysteem opbouwen en de familieband herstellen en komen tot een derde doel: het verminderen van wietgebruik. Mevrouw denkt dat wanneer zij meer steun voelt zij minder wiet nodig zal hebben. Op het gebied van lichamelijke gezondheid is de diabetes een aandachtspunt. Samen hebben ze haar begeleidingsplan ingevuld. Er is overeenstemming over de doelen en er kan worden overgegaan naar fase drie, de werkfase.
Werkfase
De focus in de vervolggesprekken is gericht op het kiezen en uitvoeren van interventies.
Agenda: mevrouw wil haar verrotte leven bespreken, ze voelt zich mislukt en dempt dit gevoel met wiet. Terugkijken: mevrouw heeft op straat ruzie gehad over een Red Bull-blikje dat een vrouw op straat gooide, en is slaags geraakt met haar. Ze baalt hiervan maar geeft de ander de schuld.
Doelen en gespreksonderwerpen: mevrouw voelt zich rot, geeft de schuld aan de vrouw die haar uitschold voor ‘’zeikwijf’. Ze wordt dan boos en gaat slaan. Weet niet waardoor dit komt. Om tot rust te komen rookt ze een voorgedraaide joint.
Gespreksmethode: gedragsanalyse. Om erachter te komen wat er precies in het contact tussen haar en de vrouw is gebeurd, past de hulpverlener gedragsanalyse toe. Ze staan uitgebreid stil bij het incident en proberen de aanleiding te onderzoeken. De trigger lijkt te zijn dat de vrouw zomaar een blikje op straat gooide, terwijl dat niet hoort. Zoiets doe je niet, en dat hoort iemand te weten vindt mevrouw. Aangezien de vrouw meteen begon te schelden kon zij alleen nog maar reageren door te gaan slaan. De vraag is of er haar gedrag effectief was en wat zij anders had kunnen doen. Samen zetten ze de schakels aan elkaar en komen erop uit dat mevrouw wil proberen om de volgende keer alleen te schelden, zonder fysiek geweld te gebruiken. Een volgende stap zou kunnen zijn om uit te zoeken hoe ze de boodschap op een andere manier kan overbrengen.
Terugkijken op gesprek: mevrouw geeft aan dat de hulpverlener haar het gevoel geeft dat hij haar agressieve houding afkeurt. Hij formuleert dat hij alleen probeert te helpen om ander gedrag in
te zetten.
SRS invullen: mevrouw vult de SRS op het gebied van aanpak en werkwijze met ‘’ontevreden’ in.
Ze kreeg het gevoel dat hij haar te veel vragen had gesteld. Hij gaat niet in de verdediging, neemt de boodschap aan en ze spreken af dat ze de gedragsanalyse voorlopig niet meer gebruiken.
Verder verloop werkfase
In de vervolggesprekken wordt stilgestaan bij haar wietgebruik. Mevrouw begint steeds meer verband te leggen tussen haar verslaving en onderliggende pijn. De hulpverlener gebruikt als gespreksmethode motiverende gespreksvoering, en staat stil bij pijnlijke gebeurtenissen in haar leven en haar rouwproces. Tevens legt hij de focus steeds meer op het sociale systeem. Met wie trekt zij veel op en wie kan zij
in vertrouwen nemen? Ook kijken ze samen naar haar doel om weer in contact met familie te komen, uiteraard heel voorzichtig om teleurstellingen te voorkomen. Mevrouw blijft star in haar houding, de hulpverlener probeert zijn houding zo neutraal mogelijk te houden. Soms is er een wederzijds goed bevonden gesprek, het andere moment kraakt ze de hulpverlener af. Na verloop van tijd komt er steeds meer vertrouwen waardoor ze de doelen kunnen gaan realiseren. Dit is wel pas ruim een half jaar na start van het hulpverleningstraject en een moment om het behandelplan er bij te pakken, de doelen te evalueren en zo nodig bij te stellen.
Resultaat
Door de gestructureerde, doelgerichte begeleiding waarbij veel aandacht voor de interpersoonlijke relatie is, ontstaat heel langzaam bij mevrouw de Bonte meer vertrouwen in de hulpverlening en kunnen voorzichtige begeleidingsdoelen worden opgesteld om mee aan de slag te gaan. De hulpverlener
heeft een aantal verschillende gespreksmethoden gehanteerd zoals: relatiemanagement, motiverende gespreksvoering en gedragsanalyse. Indien de hulpvragen van mevrouw de Bonte meer op het gebied van huisvesting, financiën en zelfzorg hadden gezeten, had hij de gespreksmethode casemanagement ingezet en mogelijk al in een eerder stadium andere vormen van hulpverlening ter ondersteuning voorgesteld.
Conclusie
In dit artikel zijn de hoofdlijnen geschetst van een gestructureerde, methodische begeleiding van mensen met wie het contact complex verloopt, de ISPB-methodiek. ISPB kan worden in gezet binnen de langdurige psychiatrische zorgverlening, geboden door HBO-hulpverleners, die doorgaans wordt aangeduid als ‘’steunend, structurerend’-contact en die weinig methodisch en doelgericht te werk gaat. ISPB heeft als doel om de kwaliteit van zorg aan deze groep cliënten te verbeteren en ervoor te zorgen dat hulpverleners hun vak methodischer en doelgerichter kunnen uitvoeren en niet in een ‘’begeleidingsimpasse’’ terechtkomen. Door tevens aandacht te schenken aan de limitering van de geboden zorg door regelmatige evaluaties kent deze vorm van zorg geen open einde, maar moet er effectief nagedacht worden over het afsluiten of overdragen van de zorg aan bijvoorbeeld de Basis GGZ of POH-GGZ.
Literatuur
1 Delespaul, P. en de consensusgroep EPA (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55, 427-438.
2 Dieperink, C.J., Pijl, Y.J., Mulder, C.L., Van Os, J., and Drukker, M. (2008). Langdurig zorgafhankelijke patiënten in de ggz: Samenhang met verstedelijking. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50, 761-769.
3 Koekkoek, B., van Meijel, B., Tiemens, B., Schene, A., and Hutschemaekers, G. (2011). What makes community psychiatric nurses label non-psychotic chronic patients as “difficult”: patient, professional, treatment and social variables. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 46, 1045-53.
4 Hellenbrand, I., Tiemens, B., and Appel, T. (2007). Lange behandelingen ontberen scherpe behandeldoelen. Psychopraxis, 9, 84-87.
5 Lambert, M.J., Burlingame, G.M., Umphress, V., Hansen, N.B., Vermeersch, D.A., Clouse, G.C., and Yanchar, S.C. (1996). The Reliability and Validity of the Outcome Questionnaire. Clinical Psychology & Psychotherapy, 3, 249-258.
6 Koekkoek, B. (2011). Praktijkboek sociaal-psychiatrische begeleiding : Methodisch werken met ernstige en langdurige problematiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.*
7 Duncan, B.L., Miller, S.D., Sparks, J.A., Claud, D.A., Reynolds, L.R., Brown, J., Johnson, L.D. (2003). The Session Rating Scale: Preliminary Psychometric Properties of a “Working” Alliance Measure. Journal of Brief Therapy, 3, 3-12
8 Koekkoek, B., Van Meijel, B., Schene, A., Smit, A., Kaasenbrood, A., and Hutschemaekers, G. (2012). Interpersonal Community Psychiatric Treatment for non-psychotic chronic patients and nurses in outpatient mental health care: A controlled pilot study on feasibility and effects. International Journal of Nursing Studies, 49, 549-559.
9 Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press
10 Dawson, D., and MacMillan, H.L. (1993). Relationship management of the borderline patient: From understanding to treatment. New York City:Brunner/Mazel.
11 Rollnick, S., Miller, W.R., Butler, C.C., and Aloia, M.S. (2008). Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 5, 203-203.
12 De Jong, P.and Berg, I.K. (2004). De kracht van oplossingen : handwijzer voor oplossingsgerichte gesprekstherapie.Lisse: Swets & Zeitlinger
13 McCullough, J.P. (2003). Treatment for chronic depression: Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP). Journal of Psychotherapy Integration, 13, 241-263.
14 Stel, J. van der (2002). De effectiviteit van casemanagement voor de rehabilitatie van psychiatrische patiënten. Praecox, 34.
15 Koekkoek, B., van Meijel, B., and Hutschemaekers, G. (2010). Community mental healthcare for people with severe personality disorder: narrative review. The Psychiatrist, 34, 24-30.
16 van Veen, M., Koekkoek, B., Mulder, N., Postulart, D., Adang, E., Teerenstra, S., Schoonhoven, L., and van Achterberg, T. (2015).
Cost effectiveness of interpersonal community psychiatric treatment for people with long-term severe non-psychotic mental disorders: Protocol of a multi-centre randomized controlled trial. BMC Psychiatry, 15, 100.
17 Peters, A. (2017). ‘Ik wil vooruit!’. Kwalitatief onderzoek naar de therapeutische relatie tijdens Interpersoonlijke Sociaal Psychiatrische Begeleiding. Afstudeerscriptie Master Advanced Nursing Practice. Nijmegen: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.
* = aangeraden literatuur over dit onderwerp