In 1946 verscheen in het Noord-Amerikaanse LIFE-magazine een schokkende fotoreportage over twee psychiatrische ziekenhuizen. Dit was kort na het einde van de Tweede Wereldoorlog, waarin de Amerikanen overzee hard hadden gevochten voor andermans vrijheid. Amerikaanse burgers waren dan ook verontwaardigd over de (gedwongen) zorg voor mensen met psychische problemen in eigen land. Het artikel was één van de aanleidingen voor de grootscheepse vermindering van psychiatrische bedden in de Verenigde Staten. Een andere aanleiding was de ontdekking van enkele medicijnen die rustgevend werkten op mensen met psychische stoornissen. Veel patiënten in psychiatrische ziekenhuizen hadden er baat bij en de sfeer op afdelingen werd een stuk rustiger, en vaak werd een meer naar buiten gerichte aanpak mogelijk.
Steeds zwaarder voor professionals
Wie GGZ-professionals vraagt hoe het op hun afdeling of in hun team gaat krijgt vaak te horen dat de problematiek ‘steeds zwaarder’ wordt, de cliënten ‘complexer’ worden en ‘de bezuinigingen’ maar blijven doorgaan. Deze verzuchtingen lijken terecht en kunnen altijd wel worden gestaafd met recente gebeurtenissen of incidenten – of minder recent, waarbij dan wordt gezegd dat het nu ‘even rustig’ is. Het probleem is echter dat deze uitspraken van alle tijden zijn wat betekent dat, áls ze correct zijn, de problematiek waarmee de huidige professional te maken krijgt talloze malen zwaarder is dan die waar collega’s vijftig jaar geleden mee te maken kregen. En daarvoor zijn geen aanwijzingen (zie ook kader 55.1) – maar hoe kan het dan dat veel professionals wel oprecht geloven dat alles steeds ernstiger wordt?
Minder bedden, zorg zwaarder?
Kijken we naar de cijfers dan komen we weer terug bij de al vaak genoemde bevolkingsstudies (zie vraag 32). De eerste representatieve Nederlandse data dateert uit 1996 en de laatst gepubliceerde NEMESIS-2 cijfers zijn van 2009 maar de projectleiders signaleren in latere metingen geen grote afwijkingen van het beeld (zie interview 4). In die twintig jaar is er dus geen toename geweest van psychische stoornissen. Zo ver terug als 1966 (rond de komst van de psychofarmaca, zie kader 55.1) of 1946 (de fotoreportage in LIFE-magazine) gaan de data helaas niet. Maar in de GGZ hebben professionals per definitie te maken met een selectie van mensen met psychische problemen (zie hoofdstuk 2 en 8), waardoor het wel zo kan zijn dat steeds meer mensen met ernstige problemen de GGZ bereiken. Er zijn bijvoorbeeld nu minder psychiatrische bedden per honderdduizend mensen beschikbaar dan eerder (zie ook vraag 47) – deels gecompenseerd door de sterke toename van het aantal beschermd wonen-plekken. Aan de andere kant zijn er echter meer mensen een beroep gaan doen op de GGZ (zie vraag 41) en dus zouden we mogen verwachten dat – bij steeds meer mensen voor minder bedden – de problematiek op afdelingen zwaarder is geworden. Eenzelfde principe gaat op voor de ambulante GGZ: door de introductie van ‘lichtere’ zorg door de POH-GGZ en de Basis GGZ (zie hoofdstuk 1) mogen we verwachten dat de problemen waarmee de Specialistische GGZ te maken krijgt complexer wordt.
Meer zorg, minder zwaar?
Voorgaande redenatie is plausibel en zou overeenstemmen met ontwikkelingen in de algemene gezondheidszorg. Een ingreep die vroeger een opname van een week vroeg, wordt nu poliklinisch gedaan – waardoor de mensen die wél langer in het ziekenhuis liggen zieker zijn dan vroeger. Ook de huisarts doet nu veel ingrepen die vroeger door specialisten werden gedaan. Maar voor de GGZ ligt het toch iets anders: we hebben al vaker gezien in dit boek dat veel mensen met ernstige stoornissen geen zorg krijgen, en mensen zonder stoornis juist wel. We mogen er dus niet zomaar vanuitgaan dat de mensen met de meest ernstige stoornissen ook de meest intensieve zorg krijgen – wat betekent dat het zeker mogelijk is dat de problematiek toeneemt, maar dat we dat niet hard kunnen aantonen. Eerder zagen we al dat de toename van het aanbod vooral mensen met lichtere problematiek in behandeling heeft doen gaan (zie vraag 27). Uit informele gesprekken met oudere collega’s, die al in de jaren zestig en zeventig in psychiatrische ziekenhuizen werkten, komt een ander beeld naar voren. Ze werkten alleen of met een enkele collega op enorme afdelingen waar mensen ernstig psychotisch of gedrogeerd rondliepen – ‘zwaarder’ dan nu. Hoewel de tijd herinneringen aan het verleden sterk vervormt, hebben deze collega’s vaak zeer accurate beschrijvingen van de afdeling paraat.
Het belang van grote problemen
Er is dus niet zoveel overtuigend bewijs voor steeds zwaardere problematiek – maar toch lijkt dat in de media heel anders. Natuurlijk verkoopt ellende beter dan voorspoed en geluk, en is goed nieuws geen nieuws. Het is bovendien in het voordeel van professionals, bestuurders, onderzoekers en andere direct betrokken bij de GGZ om de problemen zeker niet als ‘klein’ te presenteren. Met wat geluk zorgt een krantenkop, via de geijkte Kamervragen zomaar voor extra geld voor de aanpak van probleem X of Y. Ook al is het resultaat niet tastbaar, dan nog zorgen mediaberichten over grotere problemen voor blijvende aandacht voor psychische problemen. Dat maakt het lastiger voor overheden om de geldkraan dicht te draaien. De media en GGZ-deskundigen vinden elkaar dus goed als het gaat over de ernst van psychische problemen. Minder goed gaat dat als er iets misgaat (zie kader 57.1), maar feit is dat beide partijen enig profijt hebben van aandacht voor psychische stoornissen.
Hardvochtig en impopulair
Er is nog een mogelijke verklaring voor de indruk van steeds stijgende stoornissen, namelijk dat het impopulair is om te zeggen dat het aantal psychische stoornissen misschien meevalt en dat niet iedereen dringend behandeling nodig heeft. Dat is weinig menslievend en sociaal en eerder hardvochtig en bagatelliserend. Wie betoogt dat de gezondheidszorg collectief steeds meer kost, en daarmee bijvoorbeeld uitgaven aan onderwijs of infrastructuur verdringt, kan verweten worden psychisch leed financieel-economisch te exploiteren. In deze waardegeladen discussie komt de effectiviteit van talloze individuele behandelingen – of het gebrek daaraan – niet eens ter sprake. Meer collectieve en maatschappelijke (preventieve) alternatieven, gericht op bijvoorbeeld sociale structuren die het risico op het ontstaan van psychische stoornissen verkleinen (zie hoofdstuk 14), worden nauwelijks serieus besproken. Het is dan ook verklaarbaar dat professionals ernst vooropstellen, en het onderste uit de (behandel)kan proberen te halen (zie vraag 51).
Veel geld voor onderzoek wordt tegenwoordig niet meer verdeeld aan universiteiten maar via open competities. Tijdelijke contracten van onderzoekers worden alleen verlengd wanneer ze regelmatig een subsidie binnenhalen. Daarvoor moet men van goeden huize komen, want een slagingskans van 10-20% is al heel veel – terwijl het schrijven van een aanvraag veel tijd kost maar meestal geen geld oplevert. Om de concurrentie af te troeven is het raadzaam om het eigen onderzoek te presenteren als zeer vernieuwend, uiterst relevant, bijzonder nuttig en meer van dat soort verkooppraatjes. Wie mee wil spelen om de grote subsidies, doet er goed aan om solide cijfers over hoe erg het probleem is en hoe goed de eigen oplossing is te presenteren. Cijfers voor de eigen oplossing heeft de onderzoeker meestal nog niet – die moeten nu juist onderzocht worden. Maar solide cijfers over psychische problemen zijn goed te vinden, en daarbij geldt dat hoe meer stoornissen een onderzoek vindt, des te geschikter het is om de ernst van het probleem aan de subsidieverstrekker duidelijk te maken. Het is vooral belangrijk om veel te beloven, en terloops het werk dat tot nu toe gedaan is als tamelijk irrelevant terzijde te schuiven. Ook onderzoekers doen dus mee aan het ‘groots’ presenteren van psychische stoornissen en oplossingen daarvoor. Voor media is ook dit weer interessant, want grote claims lezen lekkerder dan kleine stapjes.
De denkfout
Veel GGZ-deskundigen hebben, zonder het zelf helemaal in de gaten te hebben, last van een speciale versie van de ‘dit is ernstig’-denkfout. In eenvoudig Nederlands zou je dat beroepsdeformatie kunnen noemen maar het is iets meer dan dat: het is de stijl van de (super)specialist. Een GGZ-professional heeft als expert in psychische stoornissen de hele dag te maken met ernstige psychische problemen. In de GGZ-praktijk krijgen professionals met een hele selecte groep cliënten te maken, die inderdaad door alle eerdere hulpverleners niet (genoeg) geholpen kon worden. Dan lijkt het snel alsof iedereen met enige psychische problemen dergelijke ernstige problemen heeft of zal krijgen.
Samenvatting
De vraag of de problematiek die de GGZ behandelt steeds zwaarder wordt is lastig te beantwoorden. Door het gestegen zorggebruik mogen we een toename van ernst verwachten in onderdelen ervan – al weten we dat niet zeker. Voor professionals die destijds werkten staat buiten kijf dat het ‘vroeger’ zeker niet lichter was dan nu. Tegelijkertijd zijn psychische stoornissen big business. In de GGZ en in alternatieve hulpverlening werken veel mensen. Kortom: de belangen zijn groot en geen van de betrokkenen heeft er direct baat bij om de omvang van het aantal psychische stoornissen te relativeren of kritisch te analyseren.
Meer lezen?
Geïnteresseerd in meer antwoorden op lastige en onmogelijke vragen? Op zoek naar de bronvermeldingen bij dit artikel? Lees de rest van het boek ‘Verward in Nederland’ van Bauke Koekkoek. Klik hier voor meer informatie en een inkijkexemplaar.