Bauke Koekkoek
Dit artikel verscheen eerder in de bundel Methodisch werken aan verbinding bij psychische problematiek: op zoek naar de match (2019) van Beckers, Berkvens, Koekkoek, Kole en van Veen.
Inleiding
Deze bundel heeft dezelfde titel als het onderzoeksproject waarop de meeste hoofdstukken gebaseerd zijn: MATCH1. De Engelse term ‘match’ laat zich op veel manieren in het Nederlands vertalen: als ‘competitie’, ‘gelijke’, ‘tegenhanger’, ‘evenknie’ en zelfs als werkwoord – dan betekent het zoveel als ‘evenaren’. In spreektaal zeggen we bijvoorbeeld ‘er is een match’ – waarmee we een ‘klik’ of passende verbinding bedoelen. Al deze betekenissen van de term ‘match’ komen in deze bundel aan bod, op het niveau van de match tussen cliënt (en naasten) en hulpverlener.
Dat is relevant omdat kritische geluiden over hoe hulpverleners omgaan met cliënten luid klinken en van alle tijden lijken. Het gaat dan over te veel protocol (of juist teveel wollig gepraat), te veel medicatie (of juist te weinig), te veel bemoeienis (of juist te beperkte betrokkenheid), te veel zorg (of juist niet genoeg), een te professionele houding (of juist te vriendschappelijk), te veel oor voor het verhaal van anderen (of juist te weinig focus op naasten) en meer van deze tegenstellingen. Het is voor ‘de zorg’ of ‘de hulpverlener’ blijkbaar niet makkelijk om het goed te doen. En dat is ook zo: mensen en wensen verschillen en hiermee goed om kunnen gaan vraagt om flexibiliteit en professionaliteit.
In deze bundel definiëren we ‘professionaliteit’ echter niet als heel veel weten over psychische stoornissen, of heel zeker zijn van de ‘juiste’ aanpak, benadering of oplossing. Professionaliteit is wat ons betreft expertise op het terrein van de ‘match’, van de interactie tussen cliënt en hulpverlener. Daar stuiten we direct op twee kwesties: wat is dan precies die professionaliteit en hoe leer je die? Als we in trainingen of workshops vragen wie goed is in het afstemmen op de ander steekt negentig procent van de deelnemers de vinger op. Als we vragen wie daar verdere training in wil, of feedback van andere deelnemers op die vaardigheid wil ontvangen, mogen we al blij zijn als tien procent daartoe bereid is.
We zouden dus kunnen concluderen dat (bijna) alle hulpverleners goed zijn in afstemmen, en dat (bijna) niemand er training in of feedback over nodig heeft. Maar dat strookt
niet met de omvang en de aard van de kritiek die vaak over ‘de zorg’ en hulpverleners klinkt, dus ergens klopt er iets niet. Of ligt dat niet aan de hulpverlener maar zijn de verwachtingen van mensen met psychische problematiek en hun naasten of omgeving te hoog gespannen – is ‘de zorg’ niet in staat alles op te lossen of te verbeteren? Hier lijkt wat in te zitten: niet alleen in hulpverleningscontacten zelf maar ook in de samenleving zijn de verwachtingen hoog. Als iemand met een psychische stoornis iets vreemds (of erger: iets agressiefs) doet in de openbare ruimte is de reactie vaak ongelovig: hoe heeft dit kunnen gebeuren, welke hulpverlener of instantie heeft hier gefaald? Het zou ook goed kunnen dat juist die hoge verwachtingen voor hulpverleners verlammend werken, en resulteren in minder goed slagen in afstemmen.
Enige nadere analyse
De mismatch tussen cliënt/samenleving enerzijds en hulpverlener/zorg anderzijds wordt vaak aangegrepen om van beide kanten voor meer zorg en meer geld te pleiten (bv. tegen wachtlijsten), om de zorg te reorganiseren (bv. voor betere aansluiting) of om nieuwe behandelingen te ontwikkelen (bv. om specifieke problemen op te lossen). In de afgelopen decennia is er echter geen tekort geweest aan geld, reorganisaties of nieuwe behandelingen. Die hebben zeker een en ander opgeleverd, maar toch het gevoel van tekort en mismatch niet kunnen wegnemen. In deze bundel gaan we ervan uit dat de mismatch haar oorsprong vindt in de relatie tussen de cliënt en de professional, en tussen de GGZ en andere professionals, burgers en instanties. Meer geld, reorganisaties of nieuwe behandelingen kunnen mogelijk helpen maar we vragen ons af of we daarmee de essentie raken.
Er lijkt een constant probleem in afstemming te zijn, waarbij regie een centraal (strijd)punt is: het is snel te veel en snel te weinig en het is maar moeilijk dit ‘goed’ te krijgen. De vraag is wel of dat voor alle cliënt- professional relaties in de zorg zo is, of voor een specifiek deel. In deze bundel nemen we aan dat in specifieke situaties deze problemen zich heviger voordoen: in trajecten die langdurig zijn, die ‘moeilijk’ zijn en in trajecten die lastig beëindigd of in intensiteit verminderd kunnen worden. We dragen daarvoor handreikingen aan, echter in het besef dat hulpverleners en instanties nooit ‘foutloos’ zullen worden, net zomin als hun ‘matches’ (cliënten en samenleving) dat zijn.
Toch verwachten we een soort perfectie van elkaar: iemand die ‘in zorg’ is mag (van ‘de buurt’) geen overlast meer veroorzaken en iemand die ‘terug naar de wijk gaat’ wordt (door ‘de zorg’) niet geacht om weer terug te vallen in problematisch gedrag. In de bijdrage aan deze bundel komen die wederzijdse verwachtingen regelmatig terug: niet als in beton gegoten feiten maar als constant aandachtspunt in het contact tussen cliënten, naasten en samenleving enerzijds en hulpverleners, instanties en ‘de zorg’ anderzijds. We denken namelijk dat samenwerking de basis is voor ieder contact tussen cliënt/samenleving en hulpverlener/zorg. Uitgangspunt is daarbij steeds dat mensen veel zelf kunnen, maar niet iedereen evenveel, en niet altijd evenveel. In elk hoofdstuk doen we ons best om de problematiek en de stoornis niet te laten overheersen, maar consequent te focussen op het dagelijks leven en sociale interacties.
Benadering in deze bundel
Hierboven schetsten we al twee kwesties: een professionele en didactische. Op die laatste komen we zo terug. De professionele kwestie is naar ons idee vooral van interactionele aard. Veel professionals voelen de druk van de hoge verwachtingen: cliënten en naasten die hopen op dé oplossing, andere professionals en burgers die ervan uitgaan dat de ‘de zorg het nu wel zal oppakken’ en de interne druk om in zo weinig mogelijk tijd zoveel mogelijk te doen. De hulpverlener die werkt met mensen met psychische problematiek komt op deze manier snel alleen te staan: hij of zij (of diens instelling) moet het maar oplossen want alle anderen zijn ‘er klaar mee’.
Die eenzame positie, als individuele hulpverlener maar ook als team of als instelling, is dodelijk voor de eigen energie en creativiteit: als de hulpverlener ‘het moet doen’ gebeurt ‘het’ meestal niet. Bij veel hulpverleners leeft het gevoel dat problemen bij hen ‘over de schutting’ worden gegooid. Duurzame samenwerking met cliënt, naasten, andere professionals en burgers is noodzakelijk om uit deze eenzame fuik te raken.
Ofwel: de professionaliteit van de hulpverlener zit niet in grote kennis van psychopathologie of in methodes voor wonderbaarlijke genezing maar vooral in de mate waarin het lukt om de ‘match’ met cliënt en anderen te maken.
Dat vraagt om een andere verhouding, afhankelijk van de situatie en wat past bij de ander. In die verhouding is gelijkwaardigheid het streven maar in de praktijk soms meer en soms minder haalbaar. De hulpverlener moet beseffen dat hij of zij – als professional – weliswaar de rol krijgt toegewezen van degene die ‘het weet’, die ‘ervoor gestudeerd heeft’ of die ‘zorgplicht heeft’ maar dat dit niet wil zeggen dat die rol zonder meer geaccepteerd hoeft te worden. Door consequent met de cliënt en anderen te zoeken naar mogelijkheden blijkt het heel vaak mogelijk om andere deskundigheid te vinden en te benutten. In dat zoeken, doorvragen, samenvatten en weer doorzoeken schuilt de werkelijke professionaliteit van de hulpverlener – die dan hulp aan het geven is door met cliënt en anderen te zoeken naar een uitweg, niet door alles te weten of te kunnen. Daarbij zijn de valkuilen talrijk, bijvoorbeeld door opeens toch ‘zeker te gaan weten’ als het tegen zit, of toch opeens de stoornis of ziekte centraal te stellen als de cliënt ‘niet mee werkt’. En soms ís het ook nodig om dwingend in te grijpen, al zijn die situaties – zien we op basis van veel ervaring in acute situaties – toch tamelijk zeldzaam.
In de hoofdstukken in deze bundel staan we voor een didactische uitdaging. Ten eerste, en deze is hiervoor al benoemd: om hulpverleners iets wijs te maken over iets dat ze vinden dat ze al lang kunnen. Ten tweede, om het tastende zoeken naar ‘het mogelijke’ te koppelen aan een ‘hard’ methodisch werkproces. Ook wij, de auteurs, hebben daarbij de wijsheid niet in pacht en pogen vooral om impliciete ervaringen expliciet en overdraagbaar te maken, zonder dat we claimen dat deze altijd, overal en voor iedereen werkzaam zijn. Maar in alle bijdragen gaat het om het proces van methodisch zoeken, waarbij we steeds proberen om het afstemmen en samenwerken (‘matchen’) fundament te maken voor alles dat we doen.
Leeswijzer
De hoofdstukken in deze bundel hangen nauw met elkaar samen. In hoofdstuk 2 introduceren we een basismodel voor methodisch samen werken. Dat model werken we in hoofdstuk 3 en 4 werken uit voor situaties waarin het contact tussen hulpverlener en cliënt/naasten niet soepel loopt. In de laatste hoofdstukken focussen we op een onderschat onderdeel van begeleiding: zorgvuldig afsluiting. Hoofdstuk 5 gaat over besluitvorming in organisaties die begeleiding bieden, hoofdstuk 6 gaat over goede afstemming met andere betrokkenen.
Opbouw per artikel
Eerst beschrijven we een zogenoemde ‘praktijkkwestie’ die we regelmatig tegenkomen of die zo lastig is dat die veel energie en creativiteit vraagt. Iedere bijdrage start met een andere kwestie maar veelal lijken ze op de dilemma’s die in de inleiding hierboven algemeen beschreven zijn. Dan volgt een praktische situatie, in de vorm van casuïstiek, waarin de praktijkkwestie zich concreet voor doet. Vervolgens beschrijven we welke kennis al beschikbaar is of verkregen is uit eigen onderzoek en hoe die toepasbaar is in de dagelijkse praktijk. Die concrete aanpak gebruiken we ook om de casuïstiek verder uit te werken – en te laten zien wat dit voor effect heeft. Ieder hoofdstuk sluiten we af met een korte conclusie.
Woordgebruik in de artikelen
Hoewel we zoveel mogelijk dezelfde taal geprobeerd hebben te gebruiken is dat niet altijd en overal gelukt. Enkele begrippen kunnen vragen oproepen en lichten we daarom iets nader toe hier:
– hij/zij en hem/haar: waar het om beiden kan gaan gebruiken we beide vormen.
– stoornis, ziekte en problematiek: in dit boek spreken we over een psychische stoornis als die door middel van een diagnostisch proces is vastgesteld, en van psychische problematiek als er wel psychische problemen zijn maar geen gediagnostiseerde stoornis is – wat niet altijd hoeft te betekenen dat ‘problematiek’ minder lijden met zich meebrengt dan een ‘stoornis’. Het begrip ziekte gebruiken we niet omdat we niet zeker weten of psychische stoornissen voldoen aan de criteria voor ‘ziekte’. We hebben het idee dat dit voor een klein percentage geldt maar voor welk deel en op welke gronden exact weten we onvoldoende.
- behandeling, zorg en begeleiding: we gaan ervan uit dat behandeling is gericht op verandering, op ‘beter worden’ en dat zorg aanvult wat iemand niet meer kan. Begeleiding zit er tussenin: richt zich op het leren omgaan met beperkingen en het benutten van mogelijkheden. In deze definitie is begeleiden dus ‘leren omgaan met’ of ‘leren benutten’, hetgeen impliceert dat begeleiding een leerproces is met een doel en een eindpunt.
- psychisch en psychiatrisch: naar ons idee bestaat er alleen iets als een psychische stoornis, en is een ‘psychiatrische’ stoornis geen aparte of ernstiger vorm daarvan. Psychiatrisch verwijst bij ons alleen naar de zorgsector of de professie die zich met de psychische problematiek of stoornis bezighoudt.
- geestelijke gezondheidszorg en psychiatrie: het grote deel van de gezondheidszorg dat zich professioneel bezig houdt met psychische problematiek en stoornissen wordt ‘geestelijke gezondheidszorg’ (GGZ) genoemd, en daarbinnen (of daarnaast) wordt vaak de ‘psychiatrie’ als apart onderdeel gezien – waarin vooral ziekte behandeld zou worden. Welke problematiek wel of geen ziekte is vraagt een uitgebreide discussie die we hier niet zullen voeren. We gebruiken wel regelmatig de afkorting GGZ om het werkveld aan te duiden, echter in het volle besef dat dat niet de enige plek is waar mensen met psychische problematiek leven en zorg krijgen. En in het besef dat ‘psychische gezondheidszorg’ eigenlijk een correctere term maar niet erg herkenbaar is2.
- klinisch en ambulant: met klinisch bedoelen we ‘intramuraal’, hulp in een instelling voor verblijven of wonen waar vele uren (vaak 24 uur) per dag hulpverleners aanwezig zijn. Met ambulant bedoelen we alle hulpvormen die niet klinisch zijn.
- hulpverlener en professional (verpleegkundige, sociaalpedagogisch hulpverlener, maatschappelijk werkende, social worker): deze bundel is bedoeld voor alle hulpverleners die werken met mensen met psychische problematiek, of ze nu MBO, HBO of academisch opgeleid zijn. We vinden de overeenkomsten tussen de hulpverlenende professies belangrijker dan de verschillen, en dus wordt iedereen steeds met ‘hulpverlener’ aangeduid. De tekst hebben we geprobeerd zo te schrijven dat die op de verschillende hierboven genoemde opleidingsniveaus te begrijpen is.
Anonimiteit van casuïstiek
Voor alle casuïstiek geldt dat deze is samengesteld uit verschillende praktijksituaties, maar nooit één op één samen valt met iets dat exact zo heeft plaats gevonden of met een bestaande persoon. Zo respecteren we de privacy van mensen met wie samengewerkt hebben, maar hopen ook dicht aan te sluiten bij de werkelijkheid van de lezers van deze bundel.
Referenties en aanbevolen literatuur
Bij iedere hoofdstuk staan maximaal twintig literatuurverwijzingen. De bronnen waarvan wij denken dat ze bijzonder bruikbaar zijn, staan met een sterretje gemarkeerd in de literatuurlijst.
Literatuur
1 Koekkoek, B., Manders, W., Tendolkar, I., Hutschemaekers, G., & Tiemens, B. (2017). The MATCH cohort study in the Netherlands: rationale, objectives, methods and baseline characteristics of patients with (long-term) common mental disorders.
International Journal of Methods in Psychiatric Research, 26, e1512.
2 van der Stel, J. C., Sommer, I. E., & Bakker, P. R. (2016). Psyche, psychisch en ‘psycho-’. Tijdschrift voor Psychiatrie, 58, 237-240.